凸显“三有”特色 鄂州住院DIP和门诊APG改革获阶段性成效
信息来源：鄂州市医疗保障局
日期：2023-11-03
以11月1日住院DIP开始实际付费为标志，鄂州医保自今年3月以来同步推行的住院DIP和门诊APG付费改革取得了阶段性成绩，鄂州支付方式改革推进所表现出来的突出特色是“三有”，具体如下：
一、从工作成效中见“有为”
（一）确定住院DIP核心病种和综合病种。一是收集定点医疗机构提供的2019、2021、2022三年历史住院结算数据，根据《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》规定并运用国家医保局DIP分组器1.0版，对各定点医疗机构报送的41万条历史数据进行了多轮清洗、补充、校对，最终获得有效数据35万条。二是基于国家 DIP 目录库（1.0版），进行数据比对及大数据测算，形成能充分体现我市疾病与应用特征的稳定DIP病种目录2263组，包含核心病种 1675组、综合病种588组。核心病种中包含国家医保目录核心病种1381组，本地核心病种294组，国家医保目录核心病种占比为91.19%（符合《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》中不低于85%的规定标准）。三是按照大数据均衡理论，结合我市住院医疗费用实际，精准测算各病种组的分值，并采用较为先进的病种等级调节系数，对一、二、三级医疗机构病种分值进行调节，更加精确反映我市各级医疗机构病种资源消耗水平。
（二）确定住院DIP中医优势病种。一是明确我市DIP中医优势病种的筛选标准：必须是我市dip核心病种；病种中治率（中治率为中医药治疗费用占疾病组总医疗费用比例）达到30%以上；历史三年样本数不少于15例。二是按上述标准，选出31个病种（对应30个中医诊断）作为中医优势病种，在病种分值上按中治率由低到高上给予一定的调节系数支持（具体为30%以上的调节系数1.03、50%以上的调节系数1.05）。三是开展样本分析，以2022年统计数据来看，我市中医优势病种覆盖了市中医医院全部病例的33%；覆盖了乡镇卫生院全部病例的23%。
（三）确定住院DIP基层病种。一是明确概念。基层病种是从 DIP核心病种中筛选出，基层医疗机构（指二级及以下）有接诊能力，能够确保医疗安全的病种，在全市范围内不分医疗机构等级，实行同病同价，以引导参保患者合理就医，减轻患者负担。二是明确确定基层病种筛选标准：必须是核心病种；70%以上基层医疗机构具备接诊能力，能够保障医疗安全。三是按标准筛选出65个病种作为我市DIP基层病种，在基层医疗机构覆盖样本数占样本总数的33%。
（四）开展住院DIP模拟测试。一是以2022年度医保基金决算额度作为住院DIP模拟付费测试预算总额，结合2022年市内住院结算数据，根据住院DIP病种目录（核心病种、综合病种、中医优势病种和基层病种）分值进行付费测算。二是测算情况符合《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》要求，与鄂州医院付费实际较为吻合，具备开展实际付费的基础。
（五）门诊APG完成数据初步清理统计。一是收集定点医疗机构2022年1月—2022年12月门诊数据441.7万条，剔除无效数据17.8万条，纳入门诊数据分析423.9万条。二是根据历史数据的疾病诊断和医疗服务项目编码统计分析整理后，形成595组目录，其中，以解剖和生理系统为主要分类特征的手术组目录50组、内科组目录495组，以诊疗目的、解剖部位、操作属性为主要分类特征的辅助组48组，其他2组。三是已经就上述数据开展了第一轮模拟测算，目前正在优化完善中。
二、从工作措施中见“有力”
鄂州医保住院DIP和门诊APG付费改革以《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》等文件规定为依据、以历史大数据为支撑，兼顾鄂州实施了9年的“医保基金总额付费下的预算管理制度”，坚持“以收定支、总额付费、预算管理、病种入组、分值付费”的原则，努力实现“医疗卫生资源合理配置、医务人员劳务价值充分体现、参保人员医疗需求合理保障、医保基金平稳高效运行”的目标。
（一）加强领导，成立组织。为高标准完成住院DIP和门诊APG付费改革任务，构建符合我市实际情况的付费管理体系，成立我市医保住院和门诊按病种分值付费（DIP）改革工作领导小组，局主要负责人担任组长，局班子成员担任副组长，局相关科室负责人、中心班子成员、各区局主要负责人及部分定点医药机构领导、专家为成员。领导小组下设改革专班，承担各项具体工作。
（二）认真谋划、制定方案。2022年11月，我局与财政局、卫健委联合制定了《鄂州市点数法总额预算和按病种分值付费（点数法）支付方式改革实施方案》（鄂州医保发【2022】77号）；今年3月，我局制定了《关于做好我市医保住院和门诊按病种分值付费（DIP）改革工作的通知》（鄂州医保发【2023】16号）；5月，我局制定了《鄂州市住院DIP及门诊APG建设方案》（鄂州医保发【2023】26号），实现倒排工期、有序推进。
（三）外出调研、学习借鉴。今年以来，局改革专班组织市中心医院、市中医医院分管领导及业务科长，赴南京、宿迁、芜湖、金华、大连学习医保付费方面的先进经验，在南京市以考察学习该市住院DIP付费、结合中医病症特点单独创立中医DRG分组的具体做法为重点；在宿迁市以考察学习该市门诊按点数法结算的具体做法为重点；在芜湖市以考察学习该市DIP付费及该市坚持以价值医疗为导向、积极构建多元复合式医保支付体系的具体做法为重点；在金华、大连市以学习门诊APG付费管理经验为重点。
（四）项目招标、确定公司。根据《中华人民共和国政府采购法》，采取向社会力量购买服务的方式，于5月15日确定银海公司具体承担我市住院DIP和门诊APG付费项目的各项工作。
（五）培训调研、提高能力。我局前期通过医院自发培训和医保网上培训等形式，将《医保结算清单疾病诊断》《医保编码办法》《住院病案首页数据填写质量规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》等资料广泛发放并组织学习，提高广大医务人员对按疾病病种分值(DIP)付费的认识、为提升日后的实际操作能力奠定基础；项目公司确定后，通过专场统一培训、分区分片培训、定点现场培训等形式，对市内61家定点医疗机构开展了15场专项培训，让广大医务人员充分掌握病种分值付费、医保结算清单填报标准规范、病种分组、结算流程、平台使用操作等知识；通过现场调研形式，局改革专班先后12次前往各重点医疗机构开展实地调研，开展面对面沟通、协调解决相关问题。
（六）完善机制、扎实推进。改革专班建立定期研讨、交流、调度和督导工作机制，每周一上午召开专班工作例会，坚持目标导向和问题导向，会上总结上周工作推进情况，研究分析问题，及时解决工作中出现的困难和问题，推动改革工作做实做细做精，确保按时高质量完成改革任务。
三、从工作打算中见“有序”
下一步，鄂州医保将在省局指导下，继续扎实推动医保住院DIP和门诊APG付费改革，一是根据11月医保住院DIP实际付费情况，发现问题，总结经验，不断优化和完善鄂州住院DIP运行机制。二是继续推进门诊APG付费工作，力争年底前实际付费。三是制定并于年底前出台鄂州市《基本医疗保险住院DIP和门诊APG付费管理暂行办法（试行）》《基本医疗保险住院DIP和门诊APG付费管理经办规程（试行）》。
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