鄂州市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，着力解决企业和群众办事难点、堵点、痛点问题，纵深推进“放管服”改革，不断提升医保经办服务工作质效，持续优化医保领域营商环境，着力创新医保便民服务，推动鄂州医保经办事业实现高质量发展，努力在湖北建设全国构建新发展格局先行区中担当作为。

一、主要举措——在“五化”上做足文章

始终坚持以人民为中心，以更快、更好、更方便为导向，不断加强窗口服务标准化、规范化建设，为参保群众提供“店小二”“保姆式”服务，有效提升医保经办服务体验度。

（一）服务流程集成化。做实医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现一次告知、一表申请、一窗办成，建立“前店后厂”经办服务模式，在服务窗口后面设置多间办公室，实现“前台受理、后台审批”，打破以往医保窗口业务分散办理的局限性，实现“一次办好”，打通业务衔接壁垒，使医保经办效率得到大幅提升。   

（二）基础设施标准化。对标国家医保服务窗口示范点硬件要求，逐步改善医保经办窗口基础设施条件，配置政务服务自助一体机，升级打造医保自助服务专区，安排业务骨干面对面、手把手指导办事群众通过政务服务网或自助机轻松办理单位缴费核定申请、医保信息查询、打印参保凭证等业务，减少群众窗口排队时间；印制新版办事指南、梳理完善政策一览表，设置医保政策宣传栏及指引标示牌，配置引导员，针对年老弱病残、行动不便、医保政策不熟等特殊情况的办事群众，给予亲为代理服务，对一些有特殊需要的群众提供帮办服务，让前来办事的群众感到方便、快捷、舒心和暖心。

（三）窗口服务规范化。全面落实窗口首问负责制、一次性告知制、限时办结制等制度，实施“好差评”和“效能大家评”制度，实行分管领导带班巡查、每日晨会制，开展窗口人员管理培训，制定办理事项操作流程，统一业务办理标准，提升经办服务水平，推行“耐心倾听、细心询问、用心解答、精心办理、热心服务”五心要求，全面提升为民服务温度。

（四）办理效率便捷化。以“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”为目标，以“减时间、减环节、减材料、减成本、减跑动次数”为手段，对标先进地区，对29项医保政务服务事项进行全面梳理。优化医保关系转移接续。基本医疗保险关系转移接续已实现“跨省通办”，除极个别省外城市因未与我省医保信息系统对接，需联系函模式手工办理外，绝大多数城市已实现以通知单模式通过系统线上直接传递信息，免提交《基本医疗保险参保凭证》和《基本医疗保险关系转移接续联系函》材料，参保人不再需要转入地、转出地两边跑，可自主选择在线上办理或到转入地和转出地医保经办窗口就近办理，医保关系转移转入时，个人账户资金到账时间10-15天。下一步，将探索确认转出金额后，转入方垫付资金实时到账，办结时限压缩到1-2个工作日。与此同时，进一步优化报销流程，住院费用手工（零星）报销办理时限由29个工作日缩减至10个工作日，实现3万元以下的小额住院费用报销3个工作日内办结；大力减少办理材料，单位参保登记只需填写《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章），实现1个工作日内即时办结。目前，全部事项的承诺时限相较法定时限压减了70%以上。

（五）医保业务智能化。深化医保电子凭证应用。我市全面启动医保电子凭证的推广与应用，方便群众就医购药。参保人员可通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信等途径在线激活，享受医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等各类在线医疗保障服务，我市共计43万余人已激活医保电子凭证，占比47.77%，使用结算率24.45%。为解决定点医药机构对医保电子凭证的使用缺少引导、使用意识不足等问题，已将医保电子凭证结算率列入考核项并督导各定点医药机构落实，加快推进医保电子凭证全流程深化应用。推动医保移动支付建设。为切实解决群众看病就医缴费排队时间长等问题，我市积极推进医保移动支付工作落地落实。目前，医保移动支付已在鄂州市中心医院、鄂钢医院成功上线，参保人员打开手机支付宝APP，搜索对应医院小程序，就能通过医保移动支付完成门诊挂号、购药、检查等实时医保结算服务。今年以来，我市医保移动支付结算达1.8万余人次。开通门诊慢特病线上认定。我市于2月9日开通门诊慢特病待遇资格线上认定，简化了门诊慢特病准入认定流程，缩短了认定周期，由每季度或每半年评审一次调整为即时评审，参保人员可通过鄂州市医疗保障局微信公众号进行线上申报门诊慢特病待遇、查看病种认定标准以及认定结果详情，实现让信息“多跑路”，群众“少跑腿”。自上线以来，完成门诊慢特病线上申请审核9578条，评审通过4452条。

二、探索路径——着力凸显医保服务“三大亮点”

（一）异地不是距离——开通异地办理“直通车”

一是拓宽异地就医便捷渠道。参保人员可通过湖北政务服务网、鄂汇办APP、湖北医疗保障微信小程序、支付宝鄂医保小程序网上申请办理异地就医备案；国家医保服务平台APP和异地就医备案小程序支持跨省异地就医备案；也可致电0711-12345或027-60876060办理异地就医备案。线下可前往社区（村）、街道（乡镇）、区级政务服务机构及市医疗保障服务中心申请办理异地就医备案，实行市域内通办，不受户籍限制。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可选择签署承诺书方式办理异地就医备案。

二是规范异地就医备案管理。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理异地就医登记备案后，备案长期有效。其他临时外出就医人员办理异地就医登记备案后，备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

三是调整异地就医结算政策。异地就医直接结算的住院、门诊、门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行鄂州规定的基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地就医报销待遇与本市就医一致。异地转诊人员支付比例较本市就医下降10个百分点，其他临时外出就医人员支付比例较本市就医下降20个百分点；异地就医住院起付标准与本市同级别医疗机构一致。参保人员在备案地和本市双向享受医保待遇。鄂州普通门诊及门诊统筹业务均可以在全国开通了异地就医的门诊统筹定点医疗机构直接结算，无需备案。

四是扩大异地就医定点医药机构覆盖面。鄂州已累计开通526家定点医药机构的异地就医刷卡业务，其中医疗机构148家（含住院服务的定点医疗机构60家，社区卫生服务站18家，门诊诊所70家），零售药店378家。门诊慢特病37个病种已实现省内异地就医直接结算，恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾脏衰竭透析、器官移植、高血压、糖尿病等5个病种已实现跨省异地就医直接结算。本地和异地已开通异地就医直接结算的定点医药机构名单可通过“异地就医备案”微信小程序或者鄂汇办APP、湖北医疗保障小程序查询。

（二）天黑不是理由——24小时服务“不打烊”

全面推行医保业务线上办理，积极推进智慧医保建设，依托湖北省医疗保障信息平台、湖北政务服务网、鄂州市医疗保障局微信公众号等多元化服务体系，全面推行24小时服务群众不打烊的“网上医保大厅”。凡可通过网上办理的服务事项，一律不要求必须到现场办理，参保单位、参保群众可灵活选择多种线上服务模式，足不出户即可实现参保登记、异地就医备案等25项医保公共服务事项“网上办、掌上办”，真正实现了办事“零跑腿”，服务“不打烊”。我市医保转诊及政策咨询热线，于2021年7月底整体并入12345政务服务便民热线，在全省率先实现24小时电话办理业务。今年以来，12345热线共受理医保诉求19843件，其中办理异地就医转诊备案10104件，其他医保诉求9739件。其他医保诉求直接解答9500件，主要涉及异地就医备案办理进度查询、医保报销政策、慢特病门诊相关待遇、医保缴费等咨询；派发工单239件，主要涉及医保报销金额到账时间、新冠人员报销政策、就医报销遇阻等问题。

（三）基层不是障碍---村组经办实现“一张网”

一是争创“示范点”，树立医保形象标杆。以创建全国医疗保障基层服务示范点为契机，不断提高医保管理精细化程度和便民服务水平，确定鄂城区凤凰街道办事处党群服务中心医保窗口、鄂城区长港镇医疗保障服务中心窗口、华容区华容镇便民服务中心医保窗口、梁子湖区梧桐湖园区医保服务站、葛店经济开发区政务服务中心医保窗口、临空经济区政务服务中心医保窗口等6个医保服务站(点)为“鄂州市医保基层经办服务示范点”，以点带面，发挥标杆示范作用，持之以恒抓创建，按照成熟一批、打磨一批、规划一批的工作模式，及时总结提炼示范点创建的成熟经验和典型做法，逐步覆盖全市医保服务领域，推动全市医保经办服务标准化、规范化建设。

二是配备医保专员，提升基层服务质效。所有乡镇（街道）医保服务中心配备1名医保服务专职工作人员，负责基本医保政策的宣传解答和部分高频医保业务的办理；所有村（社区）工作人员中安排1名人员兼任医保协理员，负责基本医保政策的宣传解答、城乡居民医保参保发动和组织，以及授权村（社区）开展部分医保基础业务的办理。根据乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）医保服务站服务人群和功能的不同，分别制定医保服务办事清单和办事指南，明晰医保经办业务的受理范围和办理流程，明确各级医保工作人员的职能和服务事项，做到小事不出村（社区），一般业务不出镇（街），高效地为群众办理医保业务提供便利。发挥医保专员联系的桥梁和纽带作用，定期开展医保信息交流、医保政策培训和参保群众满意度调查，收集参保单位在医保政策执行和医保待遇享受中的困难、问题和需求，及时协调解决问题，不断提升医保经办工作水平。

三是健全“四级经办网”，延伸医保工作触角。按照“就近办、快速办”原则，在全市设有1个市级、5个区级医保经办中心、27个乡级医保窗口、261个村级服务窗口，全面建设市、区、乡、村四级一体化医保经办服务“一张网”；推动区、镇（街）、村（社区）协同联动，深入解决企业和群众办事中难点、堵点、痛点问题，推动“区镇通办、一次办好”改革再提速、再增效，实现医保服务群众“零距离”。

四是推进医保经办全覆盖。医保经办业务实现市域内全覆盖、一窗通办。城乡居民参保登记、城乡居民参保信息变更登记、参保人员信息查询、异地就医转诊备案、门诊重症慢性病评审等业务已实现26个乡镇（街办）及所属村（社区）全覆盖，全力推动医保经办服务“就近办”落地落实，打通服务群众“最后一公里”。