各区人民政府、开发区管委会，各街道办事处，市政府各部门：

为了进一步提高精准扶贫对象医疗待遇，切实解决“因贫不能治病”问题，将精准扶贫工作落到实处，根据《中共湖北省委湖北省人民政府关于全力推进精准扶贫精准脱贫的决定》（鄂发〔2015〕19号）和中共鄂州市委、鄂州市人民政府《关于全力推进精准扶贫精准脱贫率先全面建成小康社会的决定》文件精神，制定本意见。

一、目标任务

确保所有精准扶贫对象不因病致贫、不因病返贫。

二、对象范围

经市扶贫办精准识别后的全市建档立卡精准扶贫对象。

三、精准扶贫对象享受优惠政策

（一）由属地政府全额补助参加城乡居民医疗保险（农村低保、农村五保、农村孤儿、1—2级重度残疾人除外）。

（二）在市内定点医院住院实行“先诊疗、后付费”。

（三）取消住院起付线。

（四）统一执行城镇职工医保的《三个目录》，住院合规费用在基本医疗保险报销的基础上，报销比例提高20%（2016年已经提高10%），政策范围内合规费用实际报销比例最高不超过100%。

（五）大病起付标准按政策范围个人自付费用从12000元下调到5000元；大病报销比例在原大病报销比例基础上提高5%。

（六）符合兜底保障条件的精准扶贫对象，按照《鄂州市特殊困难群众兜底保障实施意见》（鄂州办发〔2014〕15号）执行。

四、方法步骤

（一）资格认定以及信息采集

市扶贫办负责精准扶贫对象的资格认定，同时发放《鄂州市精准扶贫医疗证》（以下简称：《扶贫医疗证》）。

精准扶贫对象户籍所在地乡镇（街办）政府负责组织采集相关信息（身份证、相片等）并录入信息系统。信息由市扶贫、人社、财政、卫计、民政和残联等部门共享，人社部门负责在金保工程信息系统作出明确标识。

（二）开展健康体检并建立个人健康档案

市卫计部门对精准扶贫对象开展健康体检、建立健康档案、优先提供基本公共卫生服务和家庭医生签约服务、优先发放居民健康卡，实现对精准扶贫对象的健康全程管理、对精准扶贫对象的健康状况全面掌握，从而将疾病预防关口前移，做到无病早预防、有病早发现、早治疗。市妇联会同市卫计委对精准扶贫对象中25—65周岁的妇女实施“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）筛查。

（三）定点医疗机构的设定

定点医疗机构分为省、市、乡（镇）三级，具体名单如下：

省级医院：省人民医院、省中医医院、省肿瘤医院、中南医院、陆军总医院、武汉市儿童医院、省妇幼保健院。

市级医院：鄂州市中心医院、鄂州市中医医院、鄂州市妇幼保健院、鄂州市三医院、市精神卫生中心、市优抚医院（含城东分院）。

区（开发区）级医院：各区级人民医院、葛店卫生院。

乡（镇、街道）级医疗机构：全市范围内所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院。

（四）住院及结算方式

精准扶贫对象在市内设定的定点医疗机构住院凭《扶贫医疗证》、社保卡、身份证（或户口本）办理住院手续，签订“先诊疗，后付费”协议，无需缴纳住院押金，直接住院治疗，医院收存《扶贫医疗证》、医保卡和有效身份证明复印件；出院时，在专用窗口办理即时结算手续。

五、经办管理与筹资

（一）经办管理

提高精准扶贫对象医疗保障待遇工作由市人社局牵头，扶贫、卫计、财政、民政、残联、物价、药监等相关部门及各区、开发区、街办做好相关工作。

（二）筹资渠道

1.精准扶贫对象参保缴费所需资金由属地财政负担（农村低保、农村五保、农村孤儿、1—2级重度残疾人参保缴费所需资金按原资金渠道解决）。

2.精准扶贫对象住院合规费用报销比例提高20%、大病起付标准按政策范围个人自付费用从12000元下调到5000元及大病报销比例在原大病报销比例基础上提高5%所需资金，从医保基金中列支。

3.符合民政医疗救助条件的精准扶贫对象年度内住院发生的医疗救助费用从民政医疗救助基金中按政策列支。

六、监督管理

（一）精准扶贫对象享受健康扶贫政策必须履行的义务

1.必须以户为单位全员参加城乡居民医保。

2.必须在设定的定点医疗机构住院治疗，否则，不享受精准扶贫医疗政策。

3.不得将《扶贫医疗证》、身份证等相关证件借他人使用，否则取消其健康扶贫资格，追回套取资金，并追究借证人责任。

4.不得干涉医疗服务行为。对于是否住院、转院、出院及住院期间的检查、用药等由医务人员根据病情需要决定，精准扶贫对象不得提出不合理要求。

5.“兜底保障”和“精准扶贫”，只能够享受其中一种待遇，不能重复享受。

6.加强诚信体系建设。对于精准扶贫对象恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构可以终止执行“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医疗精准扶贫经办管理部门报告；医疗精准扶贫经办管理部门应暂停其精准扶贫政策待遇并列入诚信黑名单，直到所欠费用全部还清；也可以根据合同约定，向人民法院起诉，按照法律途径解决。

7.严格落实分级诊疗制度，遵从分级诊疗流程，实行基层首诊、急慢分诊、双向转诊、上下联动的原则。

（二）对定点医疗机构及医务人员的监督管理

各定点医疗机构要严格政策，严禁弄虚作假、虚报冒领；严禁私设名目多收费、乱收费；严禁不合理检查、不合理用药、不合理治疗。对工作领导不力、管理措施不到位造成基金损失或不良影响的单位和个人除追回已补偿基金外，给予通报批评或其他行政处罚。构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。规范好以下医疗服务行为：

1.规范服务行为。严格控制住院次均费用；严格控制市外转诊率；严格控制住院例均天数；严格落实住院单病种结算方法，实行按病种付费；严格落实医保基金预算管理规定。

2.下列费用不享受健康扶贫医疗政策。斗殴致伤、自杀、自残、服毒、工伤（包括被雇用工伤）、酗酒、整容、美容、矫形、义眼、义肢、移植器官源、视力和齿形矫正、交通事故、计划生育（如：节育环取出术、输卵管通液术、人工受孕等）、性传播疾病、职业病发生的医疗费用；气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助治疗项目；保健性疗法和保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的医疗费用；经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的。

3.认真执行用药目录和高值耗材使用的规定。定点医疗机构临床用药按照医保“三个目录”的规定。各种人体内置医疗材料必须使用国产（含合资）产品（如：心脏起搏器、心血管支架、钢板、人工关节等），市内医院目录外药品费用控制在本次住院总药品费用的10%以内。目录外药品费用超出住院总药品费用10%的费用或者超标准使用高值耗材所产生的费用由医疗机构自行承担。

4.严格执行分级诊疗制度。乡（镇）级医疗机构需要转诊的，主治医生根据病情需要，并报科主任（或分管院长）审批同意后，出具住院转诊证明，精准扶贫对象携带相关证件（身份证、医保证、扶贫医疗证）到指定的市级医院进行就诊；市级医院需要转诊的，通过电子转诊后，并出具住院转诊证明到省定点医疗机构进行就诊。在病情的稳定及康复期，上级医疗机构应向下级医疗机构转诊。

5.加强对医务人员的管理。医务人员要遵守《医务人员医德规范》、《执业医师法》。定期加强业务学习，定期开展自查。

七、本意见自2017年9月1日起实施，原与精准扶贫对象医保待遇有关的规定与本《意见》不一致的，按本《意见》执行。

2017年8月28日