建立全员参与的医院控费机制

编者按：

我市城镇职工、城乡居民的医保基金管理自实行“总额预算、定额管理、单病种限价”的复合型支付方式改革以来，大部分定点医疗机构能强化内部管理，落实各项责任制度，把各项医保指标细化分解到各临床科室，医保基金结算管理工作逐步走上了规范化轨道。但是，仍有少数医院不能适应新的支付方式改革要求，存在着医疗费用控制不够得力、不规范医疗行为较多等问题，致使医保费用居高不下。因此，合理控制医疗费用已成为全市各定点医院做好医保管理工作的关键。市妇幼保健院、葛店卫生院等医院通过多部门全员参与、建立医保质量管理体系、分科定额管理、制定奖惩制度等方法来合理控制医疗费用，取得了较好的成效。现将他们的做法介绍给全市各定点医院，为各定点医院不断强化医保管理措施，有效控制医药费用的不合理增长，实现“群众得实惠、基金保安全、医院得发展”的“三赢”局面提供有益的借鉴。

定点医疗机构是医疗保险制度运行的重要组成部分，是控制医疗费用的一道关键性的“阀门”，直接关系到医疗保险基金的收支平衡；基本医疗保险要建立广覆盖、保基本、可持续的体制机制，而参保人员则希望保障水平和医疗服务水平越高越好，保障水平与需求之间存在一定差距；医疗支出因药品、器械设备、一次性耗材产品等不断更新，价格不断上涨，支出越来越大，而社会关于看病难、看病贵的呼声又不断高涨，让医院感觉管理举步维艰。

不难看出，定点医院在医疗保险制度建设中的地位在提高，人民群众对医疗服务需求的愿望在提高，物价也在提高。面对“三高”背景，定点医疗机构要担当起合理控制医疗费用的“阀门”重任并谋求可持续发展，理性选择惟有切实加强医保管理，合理控制医疗费用。本着这一思路，市妇幼保健院、葛店卫生院就如何合理控制医疗费用进行了一些尝试。

一、建立院长负责、医保科主导、临床参与的管理模式

合理控制医疗费用，离不开定点医院医疗保险的规范化管理。而规范化管理的首要因素是领导重视，担当起合理控制医疗费用的第一责任人。而且，还必须建立完整、有效的医院科室医疗保险管理组织。

经过多年的实践，市妇幼保健院、葛店卫生院均在医保管理组织上经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式转变。高端、实效的管理组织体系，为实践医保服务的规范化管理，提高医保管理水平提供了强有力的组织保证。

二、坚持多部门全员管理是合理控制医疗费用的根本保

证

医院医保管理仅仅是医疗管理中的一项工作，而合理控制医疗费用必须多层协调、上下监控、分级实施，才能达到预期目的。

为此，市妇幼保健由院领导授权、医保科牵头、联合医、药、护一线医务人员以及财务和管理部门，形成了上下多层次互动、左右多部门联动、医院全方位行动的综合性管理格局。这种格局的形成，使医院的医保管理和医疗费的合理控制渗透到了从挂号到处方、从诊室到药房、从门诊到病床的各个角落和院长、医生、护士、化验等各个职位及岗位，使医保管理形成了名副其实的全员参与。

（一）医院由医保科、财务科、医务科组成收费检查小组，密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将依规处罚。

（二）医院财务科负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。严禁分解收费、重复收费。注重加强费用管理，设立物价检查员,专职核查住院病人的费用明细;实施住院费用一日明细清单制,明确每日费用项目和金额，让患者明明白白消费、安安心心住院。

（三）医院医务科、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行医保协议的限量管理规定。

（四）医院医保科负责对合理控费的组织实施和管理工作。负责加强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。通过各种医保宣传资料、定期集中全院人员和医保人员进行各类医保管理知识培训、定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导等方式，督促科室对不规范的医疗行为加以改进，从而实现多层协调、上下监控、分级管理的控费预期目标。

（五）医院医务科负责对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高的患者进行重点监控，跟进病例的治疗情况，对检查费用高、药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示。

三、建立医保质量管理体系是合理控制医疗费用的有效工具

合理控制医疗费用，核心在于合理，手段在于控制，途径在于管理。

市妇幼保健院为确保医保政策顺利实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合多年来医疗质量标准化管理，在全市定点医院中率先引入医保质量标准化管理理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。一是编印《儿科新生儿科诊疗常规》、《产科妇科诊疗常规》，医务人员在诊疗过程中严格遵守各项诊疗常规及严格执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。二是开展了50种临床路径，临床医师因病施治，禁止过度医疗。三是医院规定药剂科每个月抽取门诊处方点评，严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，对门诊退药和退药原因进行登记通报制度，杜绝不合理的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。四是医院加强了抗菌药物管理，医务科药剂科将全院抗菌药物分级管理，全院临床医师分权限设置，与各科室签订抗菌药物责任状，对抗菌药物不达标科室有奖惩措施。五是医院加强了输液管理，规定减少输液疾病种类，力争做到可以口服不肌注，可以肌注不输液。六是医院加强基药管理，规定门诊和住院病人的基药使用率必须达到30%以上，并有奖惩措施。七是医院制定方案，严格控制药占比不得超过28%，并纳入对相关科室的绩效管理和年终季度考核。

四、实时监控、定期反馈费用信息是合理控制医疗费用的关键和重点

建立完整、科学、适宜的医药费用监测评价指标体系，具有非常重要的现实意义：有助于了解各医院的医药费用增长情况，了解医院发展的方向，科学评价医药费用控制的进度和效果，从而引导医院朝着建立费用约束性医疗机构的目标前进。制定一套利用医院信息系统合理控制科室医疗费用的相关流程，医保科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况。各临床科室主任及医保专管员，利用网络掌握科室既往人均患者平均费用情况和实时患者费用现状。

市妇幼保健院一是充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。医务科通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保科人员利用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况和月度人均患者费用现状。二是医院通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用。三是加强医务人员培训，及时普及医疗保险政策和控费办法。医院制定了切实可行的医保宣教计划，整理印制《医保制度汇编》和医保知识培训资料，下发给各科室组织学习，定期集中全院人员进行各类医保管理知识培训。在院网开辟专栏，将有关内容挂在院网上，供全体医务人员随时查阅学习。

五、制定严格的管理奖惩制度

市妇幼保健院和葛让卫生院都制定了《医保管理奖惩规定》，形成了严格的奖惩制度。

市妇幼保健院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评，对成绩显著的科室给予奖励，全院通报表扬；对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应扣当事人科室和责任人处罚。

葛店卫生院制定了具体的奖惩措施：①内、儿科病区，每例病人总费用<1000元，主管医生奖10元，总费用≥1300元，主管医生罚20元；②外、妇科医生：每例病人根据不同病种也制定了具体的奖惩办法：阑尾炎病人总费用<2200元，疝气病人总费用<2600元，子宫肌瘤病人总费用<3500元，主管医生奖20元，超过上述标准的罚40元。2016年又出台了《葛店卫生院关于加强医保报销审核工作的通知》的文件，规范了临床医生、医保科工作人员的职责。

扎实的控费举措给上述医院带来了社会效益和经济效益的双丰收，以市妇幼保健院为例，2015年，医院共收治住院病人14159人，其中医保病人9674 人，占68.32%，住院总费用3869万元（2014年为3716万元），医保报销 1071万元（2014年为1271万元，市人社局分配医院的预算额度为1144万元）。在市医保局2016年初委托第三方武汉金豆公司对全市定点医院2015年度总额控制千分考核中，得分979.14分，位居公立医院第1名，各项医疗指标良好，市妇幼保健院也因此按文件规定得到了61.6万元的奖励。