2015年12月18日，在市长叶贤林主持召开的市长办公会议上，叶市长明确要求市人社局、市卫计委要“加强医保资金管理，建立医保资金使用不定期稽查、检查制度，确保医保资金使用规范安全”。根据市领导指示精神，为建立打击医保欺诈的长效监管机制，进一步加强我市医保管理工作，市人社局、市卫计委加大了联合检查的力度，从医保稽查专家库抽调了14名医疗专家，于2016年2月24日至3月3日，分2个检查小组，对全市部分定点医疗机构（26家）开展了医保住院情况的专项稽查。通过检查发现26家定点医疗机构不同程度地存在着违反医疗行为规范的问题，具体通报如下：
　　一、检查的主要内容
　　此次医保稽查专家专项检查的主要内容是重点查处“五类不合理”行为，即违反医保支付政策收费、无标准收费、违反《收费标准》收费、分解收费等不合理收费；超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门急诊不合理用药等不合理用药；套餐式检查、无指征检查、重复检查等不合理检查；无指征治疗、过度治疗等不合理治疗；挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院、放宽门诊重症（慢性）疾病审核标准等不合理住院。
　　二、检查的主要方式
　　（一）医保稽查专家通过与医院负责人座谈的方式，了解医院业务开展情况，相关检查及治疗设备的配置情况，和医务人员的配备情况。
　　（二）通过现场询问方式对在院病人共42人次进行了解，主要问询病人检查、治疗、用药等情况，了解医院是否存在违规减免及乱收费等违反医保政策的情况。
　　（三）通过随机查阅在院病人及出院病人（2015年11月至2016年2月）病历资料的方式，了解不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费、不合理住院等违反医保政策的情况。共查阅病历资料1050份。
　　（四）稽查专家组成员对稽查过程中发现的问题，现场填写专项稽查记录表，并将稽查情况反馈给医院负责人，医院负责人签字确认。
　　三、对定点医疗机构检查发现的问题
　　(一)不合理收费
　　1、超物价收费。根据此次检查，发现有5家定点医疗机构的多个收费项目超出《鄂州医疗服务项目规范及指导价格》的收费规定收费，存在超物价收费问题的医院分别是：市中心医院、市三医院，段店卫生院、沼山卫生院、华容区人民医院。如：市中心医院外科大楼三人间住院病人床位费全部上调至32元-52元，医院不能提供物价收费许可证、且出院当天收取患者床位费，违反医保局算进不算出的政策规定。市三医院、沼山卫生院的彩超检查普遍存在超收费的情况，根据规定每增加一个部位检查按前一个部位规定标准的50％收费，而医院此次抽查的病人都是100%标准收费；段店卫生院心电图、血常规存在超物价收费的情况；华容区人民医院部分病人床位费4人间按2人间的标准收费。
　　2、重复收费。检查中发现有2家定点医疗机构存在重复收费的问题，分别是：市中心医院、华容区人民医院。根据鄂州市物价局《鄂州医疗服务项目规范及指导价格》的文件规定，部分收费项目不得分解收费、重复收费。如：市中心医院在收取留置针费用基础上，仍然大量收取注射费及注射加组费，大量违规收取低值一次性耗材费；华容区人民医院重复收取留置针与静脉输液的费用。
　　（二）不合理用药
　　1、滥用抗生素。检查发现有12家定点医疗机构存在滥用抗生素的问题，分别是市中心医院、市三医院、东沟卫生院、蒲团卫生院、二医院、仁健医院、红十字医院、优抚医院城东分院、凤凰医院、爱民医院、科宏眼科医院、仁和皮肤病医院。如：中心医院有相当数量的病人在住院期间超长期连续使用抗生素；市三医院、东沟卫生院、蒲团卫生院抗生素的使用存在两联或三联用药的情况；二医院有1名上消化道出血患者，使用左氧氟沙星未说明原因；仁健医院有4名在院病人使用克林霉素，因克林霉素属临床淘汰用药，存在用药风险；红十字医院将克林霉素用于预防腰椎间盘突出、颈椎病小针刀治疗的感染（有5名）；优抚医院城东分院将阿奇霉素等抗生素用于治疗美尼尔综合征患者（有1名），且患者无感染症状及指标，同时将氨曲南（有1名）用于临床抗生素一线用药（与临床抗生素使用规范不符，属滥用抗生素）；凤凰医院将克林霉素用于预防腰椎间盘突出、颈椎病治疗的感染（有7名），将病毒唑用于治疗输尿管结石患者（有1名）；爱民医院抽查的40份病历中，有14名病人存在无感染症状及指标，使用头孢曲松、头孢呋辛、克林霉素等抗生素治疗；科宏眼科医院有1名眼科患者，术后使用头孢噻肟钠时间过长，超临床用药规范；仁和皮肤病医院对7名无感染症状及指标的湿疹、银屑病患者，使用磷霉素治疗。
　　2、无临床指征用药。检查中发现有13家医院存在无指征用药的问题，分别是市中心医院、市中医院、鄂钢医院、市三医院、段店卫生院、蒲团卫生院、东沟卫生院、太和卫生院、仁健医院、莲花山医院、二医院、优抚医院城东分院、爱民医院。如：市中心医院大量病人无指征而同时使用复合维生素、脂溶性维生素、水溶性维生素，无指征而住院期间大量使用奥美拉唑。市中医院住院病人汪凤英，右胫骨平台骨折，病历在无消化道症状的情况下，入院到出院14天都用了奥美拉唑针，住院病人周俊荣急性面神经炎入院，用长春西汀、天麻素。鄂钢医院住院病人肖慧兰，无糖尿病病史，使用降糖药物二甲双胍等；市三医院疼痛科，部分住院病人无明显骨质疏松、骨折愈合迁延的情况使用骨肽注射液；段店卫生院住院病人杨生文，体格检查心肺无异常，病程及小结也无呼吸道症状的记录使用药物氨溴索；蒲团卫生院住院病人黄三群，霉菌性尿道炎使用科林、替硝唑、左氧；东沟卫生院住院病人张明胜，住院病种支气管炎，使用骨肽注射液；太和卫生院住院病人夏散新眩晕症入院，血压也不高，使用了抗生素类药物；仁健医院有4名在院痔疮病人无质子泵抑制剂临床使用指征，但仍违规使用奥美拉唑；莲花山医院有1名高血压病人无质子泵抑制剂临床使用指征，但仍违规使用奥美拉唑；二医院有1名病人无质子泵抑制剂临床使用指征，但仍违规使用奥美拉唑；优抚医院城东分院有7名患者，无临床用药指征使用了奥美拉唑；爱民医院有2名病人无质子泵抑制剂临床使用指征，但仍违规使用奥美拉唑。
　　3、不符合临床医疗规范用药。检查发现有4家医院存在不符合临床医疗规范用药的问题，分别是仁健医院、优抚医院城东分院、爱民医院、二医院。如：仁健医院有5名痔疮病人使用水溶性维生素（临床医疗规范只适用于禁食患者）；优抚医院城东分院有2名肺炎、高血压病人使用水溶性维生素；爱民医院有1名糖尿病患者，饮食正常仍使用水溶性维生素与脂溶性维生素；二医院有9名病人未禁食，仍使用水溶性维生素与脂溶性维生素。
　　4、出院带药超量。检查发现有4家医院存在出院带药超量的问题，分别是仁健医院、红十字医院、仁和皮肤病医院、泽林卫生院。如：仁健医院有1名鼻炎患者，出院时开氯雷他定超量（卫生部规定急性病3天、慢性病7天）；红十字医院1名输尿管结石患者，一次性开中药12付；仁和皮肤病医院有1名银屑病患者，出院带药超量（如皮肤康洗液10瓶）；泽林卫生院的住院病人口服药物超量带药的情况比较突出，高血压病病人出院带2瓶卡托普利，每瓶100片。
　　（三）不合理检查
　　检查中发现有10家医院存在不合理检查的问题，分别是市中心医院、鄂钢医院、市中医医院、沼山卫生院、太和卫生院、仁健医院、红十字医院、凤凰医院、爱民医院、二医院。如：市中心医院有与疾病无关检查；鄂钢医院部分病历的医嘱直接开检查“住院全套”；市中医院有住院病人以颈、腰椎病住院治疗，做相应检查外，还做了泌尿系彩超；沼山卫生院住院病人胡旺星，入院取内固定，检查“抗O”（类风湿因子）；太和卫生院住院病人查祥怡以右腹股沟斜疝住院，住院期间做相应检查外，还做了甲胎蛋白检查；仁健医院有4名颈椎病、腰椎间盘突出症患者，无临床指征进行了肝胆脾双肾彩超检查，其中一名病人还做了乙肝五项检查，属无指征检查、套餐式检查；红十字医院有1名腰椎间盘突出症患者，无临床指征进行了血糖、血脂，肝胆脾双肾彩超检查。优抚医院城东分院有3名腰椎间盘突出症、高血压患者，无临床指征进行了肝胆脾双肾彩超；凤凰医院有1名颈椎病人，进行风湿三项、乙肝两对半检查，另有1名颈椎病人，无临床指征进行了肝胆脾双肾输尿管彩超；爱民医院有4名椎间盘突出病人，无临床指征进行了肝肾功能、腹部彩超检查，另有2名糖尿病病人，无临床指征做了腹部彩超检查，还有1名糖尿病病人，无临床指征做了乙肝两对半、血型检查（非手术病人）；二医院有1名儿科病人，无临床指征做了肝肾功能检查。
　　（四）不合理治疗
　　检查发现有6家医院存在不合理治疗的问题，分别是市中医医院、东沟卫生院、仁健医院、红十字医院、爱民医院、华仁康复医院。如：市中医医院康复科部分病人都开了普通针刺、手指点穴、推拿、电针、穴位注射、红外线治疗、中频脉冲电治疗、烫熨治疗、定向透药、牵引等9个项目；东沟卫生院康复科部分病人都开了普通针刺、手指点穴、推拿、电针等治疗；仁健医院有4名颈椎病患者治疗达7项（普通针灸、电针、中药薰药、牵引、推拿、耳针、神经阻滞术，2名盆腔炎患者使用阴道后穹窿切开术，都属于过度治疗；红十字医院有3名腰椎间盘突出症患者治疗项目达7项，存在过度治疗；爱民医院治疗妇科病人，使用红光、雾化、冲洗、中药冲洗多个治疗项目，存在过度治疗；华仁康复医院有1名颈椎患者治疗项目达8项（康复治疗 针灸、电针、牵引、推拿、中药薰药、烫敷、隔物灸），存在过度治疗。
　　（五）不合理住院
　　检查中发现有7家医院存在降低住院标准收治病人的问题，分别是泽林卫生院、段店卫生院、庙岭卫生院、长港卫生院、沼山卫生院、仁健医院、爱民医院。如：泽林卫生院住院病人吴艳明，2015年12月5日以急性支气管炎入院，12月6日肺部X线检查提示肺部无异常，并每天使用多组抗炎药物；段店卫生院部分肺炎的住院病人，未做肺部的X线检查诊断肺炎，诊断依据不充分；庙岭卫生院住院病人方华夏。肺心病既往史不详，此次住院无相片、心电图检查，仅有血常规检查；长港卫生院脊椎横突综合征病人的入院指征不明显；沼山卫生院住院病人喻惊蛰，住院病种为颈椎病，但病历无颈椎的X线检查或CT检查；仁健医院和爱民医院收治的部分盆腔炎、过敏性鼻炎患者，都可以在门诊进行治疗，住院手术治疗无临床意义。
　　（六）其他问题
　　1、住院病历书写不规范。此次检查中，发现市三医院、太和卫生院、庙岭卫生院存在病历书写不规范的情况。如市三医院疼痛科存在在院病历的病程记录未及时签字的情况；太和卫生院存在住院首程无鉴别诊断；庙岭卫生院有一份住院病历的住院首页诊断为高血压病三期，而住院志及出院小结等诊断都是肺结节病。
　　2、无医嘱、无记录或清单医嘱不符。根据此次检查，发现市三医院、临江卫生院、长港卫生院、优抚医院存在无医嘱、无记录或清单医嘱不符的情况，如：市三医院住院病人无膝关节臭氧治疗的医嘱，病人做了膝关节的臭氧治疗；临江卫生院的住院病人，病历的检查医嘱为脑电地形图，而收费清单为脑电图，两者不为同一检查，故收费也不一样；长港卫生院住院病人杨慧清，住院医嘱无“妇科特殊治疗”，清单却收取了该治疗的费用；优抚医院住院病人蔡凤英2015年12月16日灌肠术无病程或护理记录。
　　特此通报。
　　                                                                                                二0一六年三月三日