鄂州市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作实施方案

          按照全省打击欺诈骗取医保基金专项治理工作会议精神，为加强我市医保基金监管，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护医保基金安全运行，决定在全市范围内集中开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作，制定以下实施方案：

一、工作目标

以定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人员为主要整治对象，集中资源力量，聚焦重点问题，逐一排查定点医药机构违规行为，实现对定点医药机构督查检查全覆盖。将专项治理工作和日常稽核工作相结合，重点对2018年7月以来我市医保领域欺诈骗保行为开展整治，力争全市医保基金不合理支出较去年总体下降，医保资金违规使用、不良医疗服务行为等违法违规行为得到明显遏制，医保领域风气、服务质量、服务标准得到明显提升。

二、组织领导

一是成立全市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组。由市政府分管领导任组长，分管副秘书长及市医疗保障局主要负责人任副组长，市公安局、市财政局、市人社局、市卫生健康委、市市场监督管理局分管领导为小组成员。领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，主要职责为领导小组提供信息服务、检查督导、报告情况等，二是明确各部门责任。这次专项行动参与部门多、时间跨度长、涉及范围广，为压实打击医保欺诈工作责任，由市医疗保障局牵头，各有关单位要密切配合，加强联动，做好工作衔接。卫健部门要在本系统开展广泛宣传发动，加强对定点医疗机构的监督检查；公安部门要加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接；市场监管部门要加强对定点零售药店的监督检查；财政部门要配合落实医保举报奖励政策；宣传部门要配合开展打击欺诈骗保宣传和舆论引导。

三、工作重点和内容

（一）严肃查处定点医疗机构违规行为。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

(二)严肃查处定点零售药店违规行为。重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品和摆放生活用品等行为。

（三）严肃查处村卫生室等门诊统筹定点医疗机构违规行为。重点查处虚开处方（冒名签字）、分解处方、串换药品、假发票、医患串通套取门诊统筹基金的违规行为。

（四）检查医师及参保人员。针对医师，重点查处开大处方、换串项目、过度检查、过度给药等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（五）医保扶贫领域。重点查处医保扶贫资金虚假立项、套取挪用资金，诱导扶贫对象住院治疗、小病大治、小病久治疗等行为。

（六）医疗救助领域。一是重点查处将不符合条件的人员纳入医疗救助名单，二是查处居民办理医疗救助过程中，工作人员违规向低保对象收取费用，中饱私囊；三是查处救助对象伪造医疗诊断证明书和医疗保险住院费用结算单等资料，骗取国家医疗救助资金、物资等行为。

 四、专项行动步骤和时间安排

（一）筹划准备阶段（3月）。市、区医疗保障局按照本方案的要求，统一思想，提高认识，深刻理解省委、省政府主要领导批示和市政府要求，做好工作部署，各区政府主要领导要高度重视，主动支持打击欺诈骗保工作。医疗保障部门主要负责人要作为总协调人和第一责任人，积极协调相关部门，成立工作专班，明确责任分工，全面启动和部署打击欺诈骗取医保基金专项治理工作。各区要结合本工作方案和当地实际情况，研究制定针对性强的专项治理方案、监管措施和进度安排，确保工作顺利进行。各区《方案》在3月底前报市专项治理工作领导小组办公室。

各区要召开打击欺诈骗保工作会议，请区政府分管领导出席会议并作指示，区委宣传部、区公安局、区财政局、区人社局、区卫健局、区市场监督管理局分管领导参加会议。

（二）自查自纠阶段（4-8月）。市、区医疗保障局要集中力量，实现国家医保局规定的对医药定点机构现场检查100%全覆盖，对经办机构、医生和参保人员常态化检查。要组织定点医疗机构和药店按照问题导向，针对诊疗手段和临床路径不规范、台账不完备，以及支付行为是否合规、支付费用是否合法等方面，进行对标对表和自查自纠。医保部门要采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。各区医疗保障局于8月20日前向市医疗保障局报送自查自纠工作报告。

（三）交叉检查阶段（7-8月）。以市为单位，市医疗保障局组织协调相关单位组成检查小组，并邀请人大代表、政协委员、特约监督员参与，以查看台账、明察暗访、回访病人、查看购销存、问卷调查等方式，对各区进行交叉检查。市医疗保障局于8月30日前向省医疗保障局报送《打击欺诈骗取医保基金专项治理交叉检查统计表》（附件2）及其交叉检查情况报告。

（四）迎接省、市抽查复查阶段（4-10月）。市、区医疗保障部门按照国家医疗保障局提出对医疗定点机构抽查比例不低于10%的指标要求，迎接省、市抽查。

（五）整顿处理总结阶段（11月）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对已查处的涉案金额50万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，须于案件办结或移交公安机关后3日内，形成报告报市医保局，报告需包含发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据。各区医疗保障局于10月底前报送打击欺诈骗保专项治理工作总结和《打击欺诈骗取医疗保障基金情况统计表（处理结果表）》（附件3）。

五、工作措施

（一）落实奖励办法。市医疗保障局按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，近期将会同财政部门制订出台举报奖励实施细则，明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。为激发举报人对欺诈骗保问题投诉举报的积极性，对符合条件的举报人坚决兑现奖励，提高社会监督和社会参与的水平。

（二）规范举报处理。市、区医疗保障局迅速设立投诉举报电话，安排专人值守、登记，对接收到的有效线索逐一核查处理，建立台账，限时办理，办结销号。

（三）强化责任追究。市、区医保部门要继续坚持“一把手”负责制，主动前往一线，加强部署和调度，排查和解决问题，确保专项治理工作顺利开展。凡是自查未发现问题，但在省级抽查和国家飞行检查中被通报曝光的，要严肃对分管领导及相关负责人追责问责。

（四）加强宣传引导。要按照国家统一部署，在4月份开展打击欺诈骗保宣传月活动。市医疗保障将统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，公布举报电话，发放宣传页等形式宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。联合新闻媒体积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。同时还要加强舆论引导和正面宣传，防止发生负面舆情。

（五）组织业务培训。各区医疗保障局刚组建完毕，一定程度上存在基金监管业务不熟悉情况，市医疗保障局将统筹制定基金监管培训计划，对基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力，完成好专项治理工作。

六、工作要求

（一）加强组织领导。各区应高度重视专项治理活动，切实加强组织领导，成立专项治理工作领导小组，明确各成员单位职责，分解工作任务，定期总结报告。区医疗保障局将收集汇总各区的专项治理进展情况，每周向市专项治理领导小组办公室报告,定期听取汇报；对活动开展不力、问题整改不彻底的，组织约谈、追责。各成员单位要互通信息，及时反馈工作动态，按职责分工做好相关工作，形成齐抓共管合力。

（二）严肃工作作风。以发现一起、查处一起、曝光一起和有案必查、违法必究的原则，对各种欺诈骗取医保基金行为敢于亮剑。坚决杜绝专项治理行动中的吃、拿、卡、要行为，筑牢廉洁监管、干净办事的思想防线。

（三）严格依法依规。按照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则》的规定，以零容忍的态度，按照性质及情节分类办理。该解除定点医疗机构资格的坚决解除，该取消服务协议的坚决取消，该追回医保基金的坚决追回，该解除医保医师处方权的坚决解除，该诚信扣分和录入信用记录的坚决办理，该移交司法机关的坚决移交并做好行刑衔接，形成打击欺诈骗保的高压态势。检查中发现国家工作人员为欺诈骗保提供条件、充当“保护伞”、涉嫌违纪违规的，要及时向纪检监察机关移送问题线索。

（四）总结固化成果。要加强总结交流，探索构建长效机制，夯实医保基金监管基础。探索建立严重违规定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度。使医疗体系的诚信建设实现社会化、公共化、自觉化。

（五）构建长效机制。通过现阶段专项治理活动的开展，逐步探索完善基金预算监管、基金支出监管、医保协议管理、药品及服务价格管理、诚信体系建设的相关制度，不断创新医保基金监管方式，优化监管渠道。

七、工作保障

（一）工作力量保障。市、区专项治理工作领导小组办公室，要定期组织成员单位召开工作会议，分析医保基金监管现状，研判具体监管措施。抽调领导小组成员单位业务骨干参与检查任务，充实检查力量，加强部门联动与工作配合。

（二）专业力量保障。积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，丰富监管力量和监管技能。开展对医疗机构的联合巡查，提高对医保基金监管的专业性与科学性。

（三）法律服务保障。邀请律师事务所提供法律咨询服务，并参与重大案件的检查查处。

（四）车辆与经费保障。当前正处于机构改革期间，各区要积极与当地财政及机关事务管理部门沟通，按照特事特办的原则，优先保障专项治理行动期间经费开支、公务用车及举报奖励资金，提高监管工作效率。