2月10日，市医疗保障局印发了《关于转发〈湖北省医疗保障局湖北省人力资源和社会保障厅关于转发国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录〉以及〈商业健康保险创新药品目录〉（2025年）的通知〉》（鄂医保发〔2025〕54号），现将有关情况解读如下： 

　　一、2025年国家医保与商保创新药目录政策解读 

　　1、政策背景与调整意义，依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号）及国家医保局2025年医保目录调整工作部署，本次调整是医保局成立以来第8次常态化、规范化、科学化调整，首次同步推出商业健康保险创新药品目录，核心遵循“保基本、补短板、促创新、优结构”原则，通过发挥体制、政策、市场优势推进“战略购买”“价值购买”，突出对“真创新”“差异化创新”的支持，目标是提升参保患者对新药的可及性，引导医药产业注重创新，同时推动构建多层次医疗保障体系，满足群众多样化、个性化健康需求。 

　　2、新版医保目录核心内容，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2025年)》，本次调整新增114种药品其中50种为一类创新药，调出29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品，调整后目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，新增药品中97.4%为近5年上市新药，精准覆盖肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域，如治疗三阴乳腺癌的芦康沙妥珠单抗填补临床空白，国产1类创新药司普奇拜单抗大幅降低患者负担，纳入方式包含谈判（105种独家药物）、竞价（7种非独家药物）、直接调入（2种集采中选药品）三种类型，落地执行要求2026年1月1日正式实施，2024版目录同时废止，未续约调出的谈判药品给予6个月过渡期，各地需在2025年12月底前完成新增药品省级挂网，医疗机构在2026年2月底前调整用药目录，谈判药品不受“一品两规”限制。 

　　3、商保创新药目录要点，依据2025年6月国家医保局会同卫健委出台的《支持创新药高质量发展的若干措施》，首版商保创新药目录共纳入19种药品，涵盖CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤及戈谢病等罕见病治疗药品、阿尔茨海默病治疗药品，这些药品中9种为一类创新药，具备临床价值大、不可替代性、适保性强等特点，落地执行中挂网与配备参照医保谈判药品，医保基金不予支付且不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标，支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，鼓励有条件的地区探索医保、工伤保险与商保“一站式”结算。 

　　二、我市乙类医保项目先行自付比例调整说明 

　　1、调整背景与政策依据，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医保局令第1号）第二十五条“参保人使用‘乙类药品’时，需先按一定比例自行支付费用，剩余部分再依据基本医疗保险相关规定进行分担支付”，以及湖北省医保局《关于转发<国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录>(2025年)的通知》（鄂医保发[2025]54号）“谈判药品纳入‘乙类药品’管理范畴，各地需逐步规范统一乙类先行自付比例，且该比例不区分险种和类别”的要求，湖北省医保局明确全省需将乙类先行自付比例统一为10%，目前全省17个地市州中已有15个完成调整，仅我市与仙桃市尚未落地，为确保政策统一，需同步推进调整工作。 

　　2、先行自付调整内容，医保报销项目统一分为甲类与乙类两类，实行差异化报销政策。一是甲类项目涵盖甲类药品、耗材及医疗服务项目，不设置个人先行自付比例，参保人可直接按原医保政策规定的比例享受报销待遇。二是乙类项目包含乙类药品、耗材及医疗服务项目，参保人需先自行支付10%的费用，剩余部分再按照甲类项目的报销比例进行报销。三是是纳入《湖北省基本医疗保险中药饮片、中药配方颗粒目录(2025年版)》的中药饮片按甲类项目报销，无个人先行自付比例，中药配方颗粒则按乙类项目管理，需个人先行自付20%后再按甲类项目报销比例执行。 

　　3、实施效果分析，待遇水平方面调整后我市乙类医保报销待遇仍处于全省中等偏上水平，基金效益方面通过2025年全年乙类药品数据测算，一是调整后，职工乙类药品基金增加88万元，居民乙类药品基金减少82万元，总体基金支出平稳。二是调整后，参保人员待遇有升有降：职工在三级、二级、一级医院住院就医，其乙类药品等住院费用报销比例分别增加5.1%、6.9%、8.7%，居民在三级、二级、一级及乡镇卫生院住院就医，其乙类药品等住院费用报销比例分别增加3.5%、2.5%、4.3%、1.5%；因我市以前门诊费用报销不分甲乙类，故门诊费用报销比例降低10%。 

　　本通知自省医保信息平台调整完成之日起施行。