一、出台背景

根据国家医保局、国家卫健委《深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》和省医保局、省卫健委《关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的实施方案的通知》要求，为进一步完善我市城乡居民、职工“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）等门诊用药保障和健康管理机制，探索形成可推广、可复制的模式和经验，制定《鄂州市创建“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市工作方案（试行）》。

二、文件依据

国家医疗保障局、国家卫生健康委联合下发的《关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（医保函〔2020〕219号）、省医保局、省卫健委《关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的实施方案的通知》

二、主要内容

（一）哪些参保人员可享受“两病”医保待遇？

对卫生健康部门提供的规范管理“两病”患者，未纳入门诊慢特病保障范围的，由医保经办机构直接纳入保障范围，不需重复进行资格审核；对申报门诊慢特病待遇，申报资料规范但未达到准入标准的“两病”患者，医保经办机构直接纳入专项保障范围。

（二）参保人员哪些费用纳入“两病”用药保障范围？

“两病”参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊和定点零售药店购药发生的政策范围内“两病”治疗费用纳入保障范围。

（三）“两病”患者可享受哪些医保待遇？

一个自然年度内，参保人员在定点门诊医疗机构发生的“两病”治疗费用，医保基金年度支付限额内的部分，由医保基金按比例支付。城乡居民医保和职工医保分类设定待遇标准：城乡居民医保年度支付限额400元，报销比例为50%；职工医保年度支付限额1400元，报销比例为60%。

参保人员如同时患有两种“两病”，医保基金年度支付限额增加50%。

（四）“两病”患者用药的处方用量最多可开多长时间？

定点医疗机构可为“两病”患者开具长期处方，长期处方的处方量一般在1月内，最长不超过3个月。

（五）如何确保“两病”用药人群全覆盖？

由市卫生健康部门督促基层卫生机构将规范确诊的“两病”患者纳入健康管理范畴，各基层卫生机构要定期向向医保经办机构和市卫健部门推送规范管理的“两病”患者名单。医保经办机构要对基层卫生机构提供的“两病”人群全部纳入保障范围，定期将这部分人群的专项保障情况、通过其他渠道纳入保障范围的人员情况等信息反馈给卫生健康行政管理部门。

（六）家庭医生要为签约“两病”患者提供哪些服务？

高血压、糖尿病患者家庭医生签约备案率应达100%。家庭医生要为“两病”患者提供在线健康咨询、健康教育、慢性病复诊、长处方药品配送和随访等线上服务。积极稳妥推进“两病”医防融合改革，融合国家基本公共卫生服务规范和国家基层高血压、糖尿病防治管理指南要求，落实“两病”患者全周期健康管理。

（七）什么情况下要进行“两病”认定备案及变更。

家庭医生在开展签约服务时，发现“两病”对象，须进行“两病”认定备案，由家庭医生如实记录有关信息后，由家庭医生所在基层卫生机构报医保经办机构和卫健部门审核确认。家庭医生在开展签约服务或定点医疗机构开展门诊诊疗时，发现“两病”服务对象已痊愈、病情进展、出现新病种、用药发生改变等，须进行“两病”变更备案，家庭医生或定点医疗机构接诊医生如实记录有关信息，由家庭医生所在基层卫生机构报医保经办机构和卫健部门审核确认。备案信息应包括“两病”患者的基本信息、“两病”具体病种、慢性病用药连续（外配）处方等。

（八）如何保障定点医药机构“两病”患者用药供应？

全市符合条件的定点医疗机构及定点零售药店均可开展“两病”供药及报销服务，原则上应统一配备使用国家组织集中招标采购中选药品，根据临床需要及时做好采购工作。

定点医疗机构、定点零售药店和医保经办机构信息系统互联互通，建立“两病”认定、云处方、药品供应和费用结算全流程的保障药品供应路径，确保“两病”患者药品开得出、用得上。

（九）我市“两病”门诊用药保障政策从什么时候开始执行？

我市“两病”门诊用药保障政策自2023年1月1日起执行。

　　   解读单位：鄂州市医疗保障局 

      解读联系人：张志奇

　　   联系电话：027-60876683