一、出台背景

2021年2月25日，习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上庄严宣告，我国脱贫攻坚战取得了全面胜利。脱贫摘帽不是终点，而是新生活、新奋斗的起点。为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，做好过渡期内基本医疗保障工作，根据《省医疗保障局 省民政厅 省财政厅 省卫生健康委 省乡村振兴局 国家税务总局湖北省税务局 湖北银保监局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68号）要求，市医保局会同市民政局等相关部门在总结运用医保脱贫攻坚实践经验的基础上，结合我市实际，充分征求各区（葛店开发区、临空经济区）和市直各相关部门意见，起草了《实施方案》。

二、主要内容

《实施方案》共有四部分，其中第一部分为总体要求，第二部分为优化巩固脱贫攻坚医保政策，第三部分为巩固医保脱贫攻坚成果工作落实措施，第四部分为组织保障。主要包括五项调整政策和两项新增措施和七项延续政策。

（一）五项调整政策。一是调整帮扶机制。将脱贫攻坚期内健康扶贫基本医保、大病保险、医疗救助（含兜底保障）、补充医疗保险四重保障工作机制调整为基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障。取消现有的第四重保障补充医疗保险，即“985政策”。二是调整待遇享受对象。脱贫攻坚期健康扶贫政策享受对象为建档立卡农村贫困人口，过渡期内医保帮扶对象为农村低收入人口。农村低收入人口包括特困供养人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口。为保持医保制度的规范性、公平性，将稳定脱贫人口调出医保待遇帮扶对象范围。三是调整参保缴费资助政策。根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策，合理把握调整节奏、力度、时限。对特困人员全额资助；将低保对象给予320元/人/年资助，过渡期内逐步转为不低于90%定额资助；对确定返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口等实行50%定额资助；未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口实行参保资助“渐退”政策，2022年、2023年、2024年分别按200元、100元、60元标准给予资助，2025年不再享受资助参保政策。四是调整基本医保政策。实施公平普惠的基本医保政策，取消现行的基本医疗保险倾斜政策，即特困人员、低保对象免住院起付线政策和987政策（农村贫困人口在市域内定点医疗机构住院，基本医疗保险政策范围内报销比例，一级医院达90%，二级医院达80%，三级医院达70%）。五是调整大病保险倾斜政策。将原农村贫困人口大病起付线为5000元的倾斜政策，调整为大病保险只对特困人员、低保对象和返贫致贫人口倾斜，其大病起付线为6000元，同时提高5%的报销比例。　

（二）两项新增措施。为切实防范化解因病返贫致贫风险，新增2项举措。一是建立高额医疗费用患者负担监测预警机制。医保部门将当年累计发生的医疗费用超当地上年度农村居民人均可支配收入50%的农村低收入人口和稳定脱贫人口和当年累计负担医疗费用超过当地上年度农村居民人均可支配收100%的普通参保居民作为因病返贫、致贫监测标准，每月定期推送给乡村振兴和民政部门，经两部门核准身份的对象，医保部门及时跟进落实帮扶措施。二是建立依申请救助机制。为防范化解稳定脱贫人口等因病返贫致贫风险，各区（葛店开发区、临空经济区）建立规范的申请、审核程序，对农村低收入人口身份认定前当年所发生的高额医疗费用依申请按因病致贫对象标准给予一次性医疗救助。

（三）七项延续政策。一是沿用现行医疗救助制度。继续沿用我市现行医疗救助政策。农村低收入人口规范就医发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，个人自付部分纳入医疗救助范围。具体救助标准和倾斜救助措施按现行《鄂州市医疗救助实施办法》相关规定执行。乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口有多重身份的，按就高不就低的原则给予救助；单一身份的，按低收入对象救助标准给予救助（即政策范围内个人自付费用超过5000元以上部分按30%给予救助，年救助封顶线为10000元。）。二是严格执行医保目录。保障政策范围内医疗费用，与基本医疗保险支付范围保持一致。三是延续应保尽保工作要求。确保纳入参保资助范围且核准身份信息的农村低收入人口动态纳入基本医疗保障覆盖范围。四是继续实行“先诊疗后付费”制度。农村低收入人口在区域内定点医疗机构住院，入院时只需缴纳基本医保住院起付标准费用。五是严格控制政策范围外的医疗费用。市域内定点一级、二级和三级医疗机构分别不超过3%、8%，超出规定比例的，由医疗机构承担。六是继续优化经办服务。全面实现参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”的便民服务。七是严格执行分级诊疗。遵循基层首诊、逐级转诊的原则，严禁无序就医。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医的，住院起付线在一个自然年度按1200元标准连续计算。

 解读单位：鄂州市医疗保障局  解读联系人：刘海秀  联系方式：027-60876728