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关于做好我市精准扶贫对象门诊重症慢性病及时评审有关工作的通知

索  引  号： 011217651/2018-210868 发文字号： 鄂州医保文〔2018〕33号 发文日期： 2018年08月15日
发文单位： 鄂州市医疗保险局 发布日期： 2018年08月15日 效力状态： 有效
生效日期： 失效日期：

各医保定点医疗机构：

为了让我市健康扶贫政策尽早尽快地惠及精准扶贫对象，根据《关于印发鄂州市落实农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的实施细则的通知》（鄂州政办发〔2018〕29号文）文件精神，现就我市精准扶贫对象门诊重症慢性病及时评审有关工作，具体通知如下：

一、 评审对象

我市精准扶贫对象中凡患有我市基本医疗保险政策规定的23种门诊重症慢性病的均可申报。

二、 受理单位

精准扶贫对象患重性精神病的，向市优抚医院（含城东分院）、市精神病院申报；患肺结核的，向市三医院申报；患肾透析、器官移植的，向市医保局申报；患其余19种重症慢性病的，向其所在乡镇卫生院申报。

三、 评审资料

精准扶贫对象申报时应携带以下资料：1、重症慢性病申报表；2、社会保障卡、身份证原件及复印件；3、近三年内患病在二级及以上医院住院及门诊治疗的相关资料。

同时患有两种及两种以上门诊重症慢性病种范围内疾病的，只能选择其中一个病种申报。

四、 评审流程

各评审单位收到精准扶贫对象报送的资料后，应及时进行评审。评审结果符合我市门诊重症慢性病评审标准的，经评审医师、评审单位分管院长及院长签字后，由评审单位将重症慢性病评审结果录入系统，再填报精准扶贫对象及时评审信息表，报我局离休干部医药费管理科。

由我局离休干部医药费管理科根据信息表在系统中对该条重症慢性病信息进行审核，审核通过后即可享受重症慢性病相关待遇。

五、 评审标准及相关待遇

精准扶贫对象重症慢性病及时评审标准及相关待遇按《鄂州市城乡居民医疗保险重症慢性病门诊统筹管理暂行办法》（鄂州医保文〔2011〕26号）、《关于印发鄂州市落实农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的实施细则的通知》（鄂州政办发〔2018〕29号）规定执行。

 

六、 评审监督

为做好精准扶贫对象及时评审工作，我局每季度公示评审通过名单，接受群众的监督；建立定期抽查复审工作机制，杜绝错评误评现象。对通过弄虚作假手段骗取门诊重症慢性病待遇的精准扶贫对象，取消其门诊重症慢性病资格，追缴骗取的医保资金，纳入社保诚信黑名单管理；对参与作假的评审单位、评审工作人员，将根据《湖北省社会保障基金监督办法》（湖北省人民政府令第396号），以及《省人社厅、省政府法制办、省公安厅、省检察院、省法院制定印发的《关于做好社会保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作的通知》（鄂人社发〔2016〕26号）精神，依法依规追责问责；对情节严重的，将向有关行政司法机关和纪检监察部门移交违纪违法线索，并依法处理。

 

附：鄂州市参保人员重症慢性病评审标准

 

 

鄂州市医疗保险局

2018年8月15日

 

 
鄂州市参保人员重症慢性病评审标准
病种 评审标准
晚期癌症 具有细胞学、病理切片、B超、CT、胃镜、肠镜、X线、核磁共振、PET、 化验检查等能明确诊断的相关检查资料。
器官移植抗排 有器官移植抗排手术的诊疗资料及使用抗排斥药物的病历资料
慢性肾功能
衰竭透析		 1、有各种慢性肾脏病史；
2、GFR 20ml/min以下，血肌酐超过707μmonl/L，
血尿素氮>21.4mmol/L；
3、有较明显尿毒症临床症状，并有水、电解质及酸碱失衡，须透析治疗。
高血压病
（重症）		 1、有高血压病史；
2、有高血压病引起的严重器官损害达一项或一项以上者。
（1）心脏：心功能Ⅳ级或严重心律失常。
（2）脑：脑出血或脑梗塞。
（3）肾脏：肾功能不全失代偿期。
（4）血管：主动脉夹层。
中风后遗症 1、有高血压病、脑动脉硬化病史；
2、脑出血或脑梗塞（CT或MRI检查结果）
3、出现失语，肢体瘫痪（肌力三级及三级以下者）。
冠心病
（重症）		 1、有冠心病史；
2、心脏出现器质性损害及功能障碍达一项或一项以上者。
（1）出现严重心律失常或心功能Ⅳ级.
（2）心肌梗塞。
（3）冠脉造影证实2支或2支以上病变者。
（4）冠状动脉搭桥术后。
糖尿病
（重症）		 1、有糖尿病史；
2、合并严重并发症达一项或一项以上者。
（1）糖尿病性心肌病，心功能Ⅳ级。
（2）脑出血或脑梗塞。
（3）肾功能不全失代偿或肾病综合征。
（4）视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上者。
（5）周围血管闭塞性病变（有血管造影检查结果），糖尿病足（深溃疡）。
重症肝炎 1、有慢性肝炎病史；
2、有肝功能减退的临床表现及化验检查，白蛋白降低，球蛋白升高，白球比值倒置；
3、有门静脉高压之症状体重体征；
4、肝硬化腹水（有B超检查结果）。
5、有脾功能亢进、上消化道出血或肝昏迷。
血友病 1、可有家族史；
2、关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于
轻度损伤、小型手术后，引起关节畸形和血友病囊肿；
3、实验室检查：①CT正常或延长；②APTT多数延长，PCT、STGT多数异常；③TGT异常并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ：C水平明显低下；⑤vWFAg正常，FⅧ：C/vWFAg比值降低。
系统性红斑狼疮 1、颊部红斑 固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位；
2、盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕；
3、光过敏  对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到；
4、口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性；
5、关节炎  非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液；
6、浆膜炎  胸膜炎或心包炎；
7、肾脏病变  尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）
8、神经病变  癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱；
9、血液学疾病  溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
10、免疫学异常  抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）
11、抗核抗体  在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。
以上条件符合四项及四项以上者。
肺心病 1、有慢性支气管、肺疾病或肺血管疾病。
2、肺动脉高压征。
3、呼吸衰竭或右心功能衰竭。
4、X线检查，右下肺动脉干扩张，横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07，超声心动图，右室流出道内径≥30mm；右心室内径≥20mm；右心室前壁厚度≥5mm，或有前壁搏动幅度增强。血气分析,缺氧和二氧化碳潴留。肺功能检查：重度限制性通气功能障碍。
风心病 1、有风湿热病史。
2、有瓣膜损害的心脏体征。
3、心电图、X线检查、超声心动图有相应瓣膜损害或多瓣膜损害的征象。
4、心力衰竭Ⅲ°或严重心律失常。
类风湿性关节炎 1、有晨僵、关节肿痛、关节畸形及功能障碍等症状。
2、有类风湿结节和类风湿血管炎等症状。
3、肺间质病变，有肺功能和肺X线片的异常。
4、血象、血沉、C反应蛋白和类风湿因子有相应改变。
5、关节X线片可见关节周围软组织的肿胀阴影、关节端的骨质疏松,关节面出现虫凿样破坏性改变(Ⅲ期)。
具备上述一个主要指标或两个次要指标者可诊断本病。
硬皮病
（系统性硬化病）		 1、起病隐匿，有雷诺现象。
2、主要指标  近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起。
   次要指标 （1）硬皮指，上述皮肤改变仅限于手指；（2）指端下凹性结疤或指垫变薄,由于缺血指端有下陷区,指垫组织丧失；（3）下肺纤维化,无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加。亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。
重症精神病 1、有精神分裂症病史。
2、经过正规的住院治疗且病程达3年以上。
3、根据《国家重性精神疾病管理治疗工作规范》的危险性评估达3级以上。
帕金森病
（震颤麻痹）		 1、有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常等症状。
2、高效液相色谱（HPLC）可检测到脑脊液和尿中HVA含量降低。
3、PET或SPECT与特定的放射性核素检测,可发现脑内DAT功能显著降低。
肝豆状核变性 1、常有家族遗传史。
2、有神经、精神、肝脏、K-F环等临床症状和体征。
3、化验检查：（1）血铜检查。血清铜总量降低，血清铜蓝蛋白降低，血清铜氧化酶降低。（2）尿液检查。尿铜排出量增高。
再生障碍性贫血 1、临床上有贫血、出血和感染等症状。
2、血象。全血细胞减少。网织红细胞计数降低明显。
3、骨髓象。骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。患者多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如。
强直性脊柱炎 1、临床标准：（1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；（2）腰椎额状面和矢状面活动受限;(3)胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
2、放射学标准：骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ—Ⅳ级。
3、实验室检查。活动期血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是IGA)升高,HLA—B27阳性。
肺结核 1、有午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗、咳嗽等症状。
2、PPD试验为阳性反应，ESR升高。
3、X线胸片或CT检查显示渗出性或渗出增殖性病灶、干酪样肺炎、干酪样病灶、空洞等。
慢性骨髓炎 1、有骨折固定病史、开放性骨折史或局部软组织挫灭伤等其它外伤史；
2、X光片可见局部骨质的增厚、硬化、增粗，不规则的骨髓腔，大小不等的死骨存在，死骨致密，周围可见一透亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致。也可以存在假性关节，骨折延迟愈合或者不愈合；
3、存在窦道，有脓液渗出，经久不愈，反反复复，窦道周围存在肉芽组织，小块的死骨有排出，周围的皮肤色素沉着。存在发热、恶寒等症状，部分病人肢体局部存在肿胀、肤色变红或疼痛、排脓、质地较硬；存在骨质在局部的外露，软组织，患者感到疼痛、排脓、肤色变以、肿胀，受累的肢体有不同程度的障碍。
重症肌无力 1、出现延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而至机体呼吸功能不正常的危急状态；                                                2、症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史；
3、经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；
4、有三级或三级以上医院住院资料，出院诊断为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型，Ⅰ型除外
地中海贫血 1、有家族病史；                                                                                                                              2、有贫血、黄疸、肝脾肿大和发育障碍；
3、不同程序的贫血，呈小细胞低色素性，红细胞渗透脆性减低，血片中可见红细胞大小不均，有靶形红细胞，包涵体生成试验阳性；
4、血红蛋白电泳。
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