关于调整《鄂州市基本医疗保险付费总额预算

实施办法》的通知

各定点医疗机构：

根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》﹙人社部发〔2012〕70号﹚等文件规定，2015年我市开始实行基本医疗保险付费总额预算工作，经过两年的平稳运行，医保基金总体收支平衡。为进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理,控制医疗费用不合理增长,经请示市政府同意后，对原《鄂州市基本医疗保险付费总额预算实施办法》（鄂州人社发[2015]57号文）进行了调整，现将有关调整事项通知如下：。

一、调整市内医疗机构年度预算总额确定办法

设上年度市内所有定点医疗机构住院统筹基金医保实际应支付费用为B（系指定点医疗机构申报的医保费用中剔除审核扣款、稽核扣款、定限额结算扣款、审计扣款及医保反欺诈专项扣款后的费用）；设上年度某个定点医疗机构住院统筹基金医保实际应支付费用为D，那么，该定点医疗机构上年度医疗费用所占份额E的计算公式为：E=（D/B）×100%。

如果当年市内所有定点医疗机构住院统筹基金总额度为F，则某个定点医疗机构当年住院统筹基金预算额度的计算公式为：F×E，并分解到每月作为结算控制额度。

当年预算执行完毕的定点医疗机构，不再按月结算医疗费用。其年度超支费用，按统筹基金决算补偿办法执行。

当年新增加定点医疗机构，其每月住院医疗费用额度按当月其实际应拨付医保住院统筹费用的60%进行拨付，其余费用纳入年终决算；当年新增定点医疗机当年的住院医疗费用额度经过年终决算后，其最高医保住院统筹费用拨付总额不得超过当年实际应拨付其医保住院统筹费用的80%。

二、调整基金决算办法

根据当年医保基金实际收支情况，在当年基本医疗保险统筹基金有节余情况下，根据各定点医疗机构的年终考核情况，对定点医疗机构发生的参保人员住院医疗费用超节支情况进行年终决算。

年度统筹基金决算由市医保局提出分配方案，市人社局医保科审核并经市人社局研究后，报市政府批准，于次年第一季度按相关程序执行。

医疗保险经办机构年终对定点医疗机构执行医疗保险政策、履行医疗服务协议情况和医疗服务质量进行年度考核，并根据各定点医疗机构年度考核得分千分占比返还医疗服务质量保证金。考核内容包括费用指标控制情况、次均费用，次均住院天数、个人负担比、检查阳性率、转诊率、参保人员满意度等。考核内容及评分标准参照《湖北省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施意见（暂行）》（鄂人社办发[2010]121号）、《服务协议》等文件规定执行。

取消年终清算，建立奖励机制。对部分执行医疗保险政策较好、提供医疗服务数量较多、质量较高且年度考核得分达850分（含）以上的定点医疗机构，给于适当奖励。

若某个定点医疗机构当年住院统筹基金医保实际应支付费用（设为A）低于其住院统筹基金付费额度（设为C），且年度考核得分达850分（含）以上的，则结余部分（C—A）全部计入下一年度基金预算分配的付费额度。

对年度内定点医疗机构发生的参保人员住院医疗费用超过年度预算控制总额30%以内的部分，凡年终考核得分在850分（含850分）－900分的，医保调剂金分担60%； 900分（含900分）以上的，医保调剂金分担70%；考核在900分以上，且医保工作管理经验受到省级以上嘉奖的，医保调剂金分担80%。医保调剂金分担部分全部计入下一年度基金预算分配的付费额度。

对年度内定点医疗机构发生的参保人员住院医疗费用超过年度预算控制总额30%以外的部分，医保调剂金不予分担。

定点医疗机构奖励额度与当年度统筹基金结算额度之和，不得超过其统筹发生医疗费用总额。

本办法由鄂州市人力资源和社会保障局负责解释。

原鄂州市基本医疗保险有关政策的规定与本办法相悖的，以本办法为准，本办法自发文之日起施行。

                        鄂州市人力资源和社会保障局

                              2017年3月6日