2020年，鄂州市医疗保障局认真贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》和《2020年鄂州市政务公开工作要点》要求，全过程推进决策、执行、管理、服务、结果公开，聚焦做好“六稳”工作、落实“六保”任务，全方位做好解读回应，优化政务服务，加强政务信息管理，全面提升医保政务服务质效。本报告由基本情况，主动公开政府信息情况，收到和处理政府信息公开申请情况，政府信息公开行政复议、行政诉讼情况，存在的主要问题及改进情况，其他需要报告的事项六部分组成。

一、基本情况

    (一)机构设置基本情况

根据《中共鄂州市委、鄂州市人民政府关于鄂州市市级机构改革的实施意见》，市医疗保障局是市政府工作部门，为正县级。内设5个科室：办公室、规划财务和政策法规科、医药服务和待遇保障科、医药价格和招标采购科、基金监督和信息管理科。机关行政编制13名，设局长1名，副局长2名；正科级领导职数5名，副科级领导职数3名。

主要负责组织制定全市医疗保障筹资和待遇政策措施，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，健全完善大病保险制度，推进长期护理保险制度改革；监督管理全市医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革；按规定组织实施城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准及医保目录准入谈判规则，建立医保目录和支付标准动态调整机制；推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度；按规定落实药品、医用耗材的招标采购政策，加强药品、医用耗材招标采购平台建设；拟订全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的相关政策、规划、标准并组织实施；按规定落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，拟订全市医疗服务项目、医疗服务设施价格政策，建立医保支付、医药服务价格合理确定和动态调整机制；制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为；组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策措施，建立健全医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域对外合作交流；完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担；负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。

（二）政务公开工作

局党组高度重视政务公开工作，印发了《2020年鄂州市医疗保障局政务公开工作方案》的通知。一是制作了2021年医保征缴滚动字幕信息广告在鄂州电视台播放，在《鄂州日报》专版刊登医保新政策；二是充分利用网站、电台、医保服务大厅电子显示屏、微信公众号等新媒体开展医保政策宣传；三是根据国家、省医保局下发的要求制定了政务服务28项标准服务指南10000份，在窗口及各办公场所组织发放；四是在“鄂州市医疗保障局”门户网站，对政府信息公开栏目中的法定主动公开内容、政府信息公开年报等相关内容进行了完善，将“打击欺诈骗保”专项活动全过程及时向“湖北省医疗保障局”、“鄂州市人民政府网”、“信用中国”等网站投稿。对2020年市人大建议、政协提案回复情况在门户网站进行公示。

（三）积极推进管理信息化智能化

一是继续升级医保智能审核系统，在原有22条审核规则的基础上，新增加6条审核规则。今年以来，运用医保智能审核系统累计审核出医疗违规行为2.83万条，涉嫌违规总金额210.1万元，最终复审违规扣款2.53万条，扣款134.9万元。二是全市57家定点医疗机构全面上线医保智能稽核系统，运用移动互联网、大数据分析、人脸识别技术，实现对定点医疗机构的远程稽核和智能监控，维护医保基金安全。三是建设智慧医院。卫健系统推广诊前、诊中电子支付、微信挂号，落实预约挂号、分时段就诊和日间手术等制度，全市公立医院预约诊疗患者人数达到门诊总诊疗患者人数的24%。

（四）积极开展医保欺诈行为专项治理工作

一是根据省局要求，出台《关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月实施方案》，在《鄂州日报》刊发专栏宣传《国家医保基金监管条例》及打击欺诈骗取医保基金行为知识问答，以电视溜底形式在鄂州电视台开展宣传，印制宣传折页2万份，在市医疗保障局网站公开曝光了4家医疗机构违规典型案例。二是根据群众举报4家医院涉嫌医保违规的线索，抽调专人进行调查核实，共计追回基金63.3万元，并对4家医院给予暂停医保结算业务3个月的处理。目前，2020年的专项治理行动仍在进行中。

（五）认真做好医疗服务价格管理工作

一是全市公立医疗机构自今年以来全面取消医用耗材加成工作，同步调整了727项医疗服务价格。二是推进公立医疗机构开展药品带量采购工作，药品中选价格与省级平台挂网采购价相比，平均降幅61.26%。三是改革新增医疗服务项目价格管理方式，为加快新技术在我市临床上的应用，对凡经我省立项的新增医疗服务价格项目，公立医疗机构可在两年试行期内自主制定试行价格。四是全面梳理历年来医疗服务价格并编印成册、统一印制，免费发放给全市各定点医疗机构参考使用。

二、主动公开政府信息情况

1.政务服务信息公开内容。通过鄂州市医疗保障局网站公布1次政府信息公开指南更新信息、2次市医疗保障局领导人事任免信息、1次政府采购报告信息、5次财务信息、1条发展统计信息、1条法治政府建设报告、1条网站监测报告。2020年度公开工作动态信息74条、通知公告信息44条，制作并公开规范性文件29条。

2.政务服务信息公开方式。通过市医疗保障局网站公示医疗保障方面的法律、法规和政策，公开全国医保28项政务服务指南等，实现了对办理医保事项的一次性告知。在市医疗保障服务大厅设立投诉箱、意见簿，公开监督举报电话，自觉接受社会各界的监督。

三、收到和处理政府信息公开申请情况

全面推进政务公开，依法依规受理公民、法人和其他社会组织提出的依申请公开，2020年共受理依申请公开申请2件，其中依规出具答复书2份，按时答复率为100%。

四、政府信息公开行政复议、行政诉讼情况

五、存在的主要问题及改进情况

（一）参保人员门诊待遇政策和特殊人群医保政策体系还需进一步梳理

1.统一参保人员门诊待遇政策。梳理门诊重症慢性病政策（含肾透析政策）、门诊统筹政策、特殊药品政策，与门诊普通高血压、糖尿病政策进行合理对接，实现门诊待遇政策的系统性和完整性。

2.统一特殊人群医保政策体系。梳理我市医疗救助、健康扶贫及兜底保障政策，实现特殊人群的医保待遇在基本医保、大病保险及医疗救助三重保障框架下实现。

（二）医保网络系统建设亟待加强

1.实现信息共享。推动医保信息系统与定点机构信息系统的信息共享、医疗救助信息系统、商业保险机构信息系统的统一管理。

2.加强信息监控。扩展建设医疗保险医疗服务信息监控子系统，实现事前提示、事中预警和事后责任追溯。

3.强化信息服务。建设功能完善、互联互通、资源共享的区域基本医疗保险信息化平台。

六、其他需要报告的事项

1.强化协议监管。以做实协议管理为核心，将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，协议内容应突出重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用增长率等指标。

2.强化审核稽核监管。加强对医疗机构申报医疗费用的审核，加大对医疗机构执行定点协议、医疗保险费用支付等情况的稽核力度，逐步形成程序化、规范化的稽核机制。

3.强化社会监管。拓宽社会监管途径，创新社会监管方式，通过组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，不断提高监督实效。进一步畅通举报投诉渠道，及时处理各类问题。

鄂州市医疗保障局

2021年1月13日