第一部分  生育保险参保与基金运行情况分析

　　一、参保情况

　　2025年1-12月，全市生育保险参保缴费132238人(去年同期115622人)，同比增长14.37%;女职工参保56013人(去年同期49582人)，占比42.36%。其中:事业生育险参保23189人，女职工参保12352人，占比53.27%；机关生育险参保8103人，女职工参保2681人，占比33.09%;企业生育险参保100946人，女职工参保40980人，占比40.60%。 

　　二、基金支出情况

　　2025年1-12月，全市享受生育待遇7157人次（去年同期4022人次），同比增长77.95%，增长的原因是今年的统计口径增加了生育门诊类别；基金支出3848.03万元（去年同期4308.79万元），同比下降10.69%。其中:享受医疗待遇5501人次（去年同期2288人次），同比增长140.43%，医疗基金支出885.86万元(去年同期944.09万元)，同比下降6.17%；享受生育津贴待遇1656人次（去年同期1734人次），同比下降4.50%，生育津贴支出2962.17万元(去年同期3364.70万元)，同比下降11.96%。其中:(1)事业医疗基金支出186.43万元，生育津贴医疗支出866.24万元;(2)机关医疗基金支出62.99万元，生育津贴医疗支出244.47万元；(3)企业医疗基金支出636.44万元，生育津贴医疗支出1851.46万元。 

第二部分  医疗救助资金运行情况

　　2025年1-12月我市财政补助收入3749.36万元，其中：中央财政补助收入1227.00万元，省级财政补助收入180万元，市县级财政补助收入2342.36万元。我市共有农村低收入人口23471人，脱贫人口47273人，低收入人口资助参保22613人（其中医疗救助资金资助16375人，580.45万元；其他资金资助6238人，229.19万元），脱贫人口资助参保15044人（其中医疗救助资金资助9921人，364.64万元；其他资金资助5123人，204.08万元）。因2025年脱贫人口已无资助政策，脱贫人员资助参保为多重身份以其他身份进行资助。2025年1-12月我市享受医疗救助106498人次，救助支出3341.15万元（其中：89193人次享受门诊医疗救助，救助支出778.66万元；17305人次享受住院医疗救助，救助支出2562.49万元）。 

第三部分  基金运行情况分析

　　2025年我市职工医保基金收入共计130896万元，支出共计107153万元。职工医保统筹基金当期结余15260万元，统筹基金年末滚存结余174888万元；居民医疗保险基金收入74557万元，支出共计74418万元。居民医保统筹基金当期结余130万元，基金年末滚存结余54301万元。我市职工医保基金运行平稳，好中向优，突出表现在基金收支平衡并略有结余，基金支撑能力较好，居民医保基金整体承压。 

　　一、数据分析 

　　（一）居民医保基金增长乏力，基金支出压力明显。虽然人均筹资标准有所提高，但是居民基本医保参保率未达到既定目标。一是因为部分居民就业不稳定、收入来源受限以及医保个人缴费标准的上涨，部分群体参保意愿下降；二是我市2025年度我市户籍人口在湖北省内异地参保约15.9万人，本地常住人口在市外参保人数较多；三是我市医疗资源和医保待遇比武汉差，临近武汉的华容区、葛店开发区有部分居民和企业职工选择武汉参加医保。 

　　（二）职工就医人次增速明显。2025年总住院人次达20.91万，较2024年增长6.78%。其中，职工参保住院人次增长11.47%，增速明显高于居民医保；2025年门诊总就诊人次达956.04万，较2024年增长11.78%。其中，职工群体增长达14.89%。 

　　（三）“两病”以及门慢病就医需求持续释放。随着老年人口占比持续上升，高血压、糖尿病等慢特病患者基数扩大，门诊慢特病申报的便捷，电子处方流转、异地门诊慢特病定点医疗机构和零售药店直接医保结算等政策导致就医需求持续扩大，导致门诊统筹基金支出持续快速上涨、基金支出压力不断加大。 

　　（四）就医结构分布不合理导致基金刚性支出增多。三级医疗机构具有诊疗能力、专科水平、设备配置、药品储备上的优势，同时三级医疗机构诊疗费用较高，且检查、药品、耗材等费用占比大，导致医疗费用分布高度集中在三级医疗机构。居民和职工在三级医院的住院人次分别占各自总人次的38.49%和56.14%；一级医院在居民群体中占比24.12%，但在职工群体中仅占8.74%，二级医院住院人次占比偏低（居民16.31%、职工8.86%），基金支出过度集中在三级医院，直接造成医保基金支出压力持续加大，不利于基金长期平稳可持续运行。 

　　（五）异地就医人次持续增长，医保基金刚性支出继续攀升。随着异地就医直接结算政策的普及以及群众就医需求，异地就医结算人次呈快速增长态势。市外就医人次和费用逐年攀升，且次均费用远高于本地，成为影响基金收支平衡的重要因素。 

　　（六）职工居民住院率持续缓慢上升，医保基金支出压力较大。2025年职工住院率29.31%（去年同期27.77%，增长1.54%），居民住院率21.14%（去年同期20.19%，增长0.96%），职工住院率增长明显高于居民。二级及以上医疗机构职工住院率增长较快，可能存在受职工DIP支付率高的影响，个别基层医疗机构住院率增长超过100%，存在降低入院标准的可能性，反映出存在就医行为不合理的问题。

　　二、下一步工作措施

　　（一）抓好重点人群参保工作 

　　精准比对数据，动态掌握参保情况，将断保人员明细逐级下达到各区，压实工作责任，逐村逐户逐人开展精准动员，确保应保尽保、不漏一人。组织各区持续开展特殊困难群体特别是脱贫人口未参保人员的参保攻坚，确保参保率稳定在99%以上。联合市教育局，督促指导全市大中小学校及幼儿园，全面落实学生参保政策宣传和动员工作。指导各区特别是主城区重点做好外来经商、务工人员参保服务，针对新业态聚集区域开展专项动员，深入挖掘参保潜力，推动居民参保工作取得新成效。 

　　（二）抓好医保支付方式改革工作

　　深入推进医疗保障制度改革，健全多层次医疗保障制度体系，进一步深化药品、高值医用耗材集中带量采购制度改革，优化医疗服务价格，加强三医联动，积极推进分级诊疗，按期实现DIP支付方式改革目标，覆盖全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现险种、病种、医保基金全覆盖，推进AOG门诊付费改革，控制医疗费用不合理增长，实现医疗机构之间的监督和约束。通过集采、药品目录谈判、医保支付方式改革等多项措施节流增效。 

　　（三）抓好门诊基金的监管工作

　　合理运用基金分析结果，有针对性地加强对定点医药机构的监管，特别是要加强对两定机构和零星报销门诊慢特病费用审核力度，加强门诊慢特病准入监督管理。规范定点医药机构的服务行为，强化日常管理考核。 

　　（四）抓好医保基金监管工作

　　持续深入开展打击欺诈骗保工作，建立和完善日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、联合检查等相结合的多形式检查制度，多管齐下，形成合力，实现多方位、多层次的监管。建议重点关注住院人次同比增幅超50%的乡镇卫生院，特别是职工住院人次增长过快的医院（重点排查华容区人民医院、沼山镇卫生院等医疗机构），加大现场检查的力度。会同卫生健康、公安等部门开展联合监管，同时引入第三方机构和专业人员协助开展检查，不断提升医保基金综合监管能力，加强医保基金稽核队伍能力建设。认真开展全省医保基金飞行检查，充实完善违规问题清单，扎实开展自查自纠，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管。强化大数据监管应用，推进医疗信用保障体系建设，出台医保信用管理制度。持续强化日常稽核审核，完善扩充智能稽查规则库，常态化开展数据应用筛查和动态监测，全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用。