一、参保情况 

　　2025年1-9月，全市生育保险参保缴费118162人(去年同期114729人)，同比增长2.99%;女职工参保50769人(去年同期48990人)，占比42.97%。其中:事业生育险参保20917人，女职工参保11414人，占比54.57%；机关生育险参保7917人，女职工参保2609人，占比32.95%;企业生育险参保89328人，女职工参保36746人，占比41.14%。 

　　二、基金支出情况 

　　2025年1-9月，全市享受生育待遇5534人次（去年同期2960人次），同比增长86.96%，增长的原因是今年的统计口径增加了生育门诊类别；基金支出2924.01万元（去年同期3077.21万元），同比下降4.98%。其中:享受医疗待遇4259人次（去年同期1730人次），同比增长146%，医疗基金支出674.00万元(去年同期709.08万元)，同比下降4.95%；享受生育津贴待遇1275人次（去年同期1230人次），同增长3.66%，生育津贴支出2250.02万元(去年同期2368.13万元)，同比下降4.99%。其中:(1)事业医疗基金支出144.83万元，生育津贴医疗支出663.81万元;(2)机关医疗基金支出47.20万元，生育津贴医疗支出199.71万元；(3)企业医疗基金支出481.98万元，生育津贴医疗支出1386.50万元。 

　　第二部分  医疗救助资金运行情况 

　　2025年1-9月我市财政补助收入3096.69万元，其中：中央财政补助收入1262.00万元，省级财政补助收入173.00万元，市县级财政补助收入1661.69万元。我市共有农村低收入人口23350人，脱贫人口47574人，低收入人口资助参保22452人（其中医疗救助资金资助16270人，576.45万元；其他资金资助6182人，227.24万元），脱贫人口资助参保15082人（其中医疗救助资金资助9846人，362.13万元；其他资金资助5236人，208.60万元）。因2025年脱贫人口已无资助政策，脱贫人员资助参保为多重身份以其他身份进行资助。2025年1-9月我市享受医疗救助77657人次，救助支出2542.01万元（其中：65105人次享受门诊医疗救助，救助支出594.29万元；12552人次享受住院医疗救助，救助支出1947.72万元）。 

　　第三部分  基金运行情况分析 

　　2025年我市职工医保基金收入共计92766.48万元，支出共计74782.93万元。职工医保统筹基金当期结余9905.52万元，过去滚存12个月（202410-202509）基金结余16514.19万元；居民医疗保险基金收入48358.35万元，支出共计54816.52万元。居民医保统筹基金当期赤字6458.17万元，赤字率为13.35%≤20%；过去滚存12个月（202410-202509）基金结余17541.39万元，居民医保基金运行存在低风险。 

　　一、数据分析 

　　（一）职工普通门诊医疗费用报销总金额上涨 

　　职工普通门诊医疗费用报销总金额7345.71万元，较上年增长36.01%，主要原因是参保人员的健康意识增强，门诊就诊人次的增加116132人次，导致医疗费用自然上涨，报销金额增长。 

　　（二）“两病”医疗费用报销总金额增长较快 

　　“两病”报销总金额增幅较大，其中“两病”就医人次同比增长169.53%，报销金额增长171.24%，增长的原因是“两病”政策知晓率慢慢上升以及线上提交资料的便捷性，“两病”的就医人次增长间接导致“两病”费用增长。 

　　（三）门诊慢特病医疗费用报销总金额上涨 

　　2025年1-9月职工门诊慢特病申请人数3663人，通过2696人；居民门诊慢特病申请人数6818人，通过4866人。享受门慢病待遇人次增长导致医疗费用的增长。职工门慢病享受待遇人次增长1.18%，医疗费用报销总金额9094.03万元，同比增长4.88%；居民门慢病享受待遇人次增长12.61%，医疗费用报销总金额9381.77万元，同比增长1.74%。 

　　（四）住院医疗总费用与去年基本持平 

　　全市住院医疗总费用143412.35万元，同比增长0.17%，报销总金额84818.72万元，同比增长1.06%。住院总人次比去年增加3349人次，其中职工医保住院人次增加2573人次，住院人次率21.27%，比去年增长0.78%，报销总金额33636.86万元，同比增长4.60%；居民医保住院人次增加776人次，住院人次率15.39%，比去年减少0.08%，报销总金额51181.86万元，同比下降0.42%。 

　　（五）住院费用医保政策范围内报销比例总体略有提升 

　　全市住院费用医保政策范围内报销比例为70.40%，比去年同期增长0.74%。主要原因是住院总费用同比增长0.17%，但报销金额增长1.06%，报销增速高于费用增速，核心源于医保支付方式改革管控了不合理费用；同时次均住院费用同比下降4.41%，尤其是市外就医次均费用下降6.29%，减少了无效支出，间接提升了政策范围内费用的报销比例。 

　　二、下一步工作措施 

　　（一）抓好扩面征缴工作 

　　根据本地常驻人口、户籍人口、就业人口等指标，科学合理确定年度参保扩面目标、积极与税务、财政、人社等部门协同配合，推动用人单位依法参保，巩固基本医疗保险覆盖面，及时足额征收医疗保险费用。协同区、乡镇、村（社区）做好征收工作，加大对重点群体扩面的宣传动员力度，特别是在集中缴费期对应参未参人员进行有针对性的宣传活动，同时做好参保关系转移接续工作。用群众喜闻乐见的方式、通俗易懂的语言讲好医保的惠民政策、身边故事来宣传。抓好新生儿、高校毕业生、灵活就业和新就业形态劳动者等重点人群的精准参保服务，确保基本医保参保率保持稳定，农村低收入人口和脱贫人口动态参保全覆盖。 

　　（二）抓好医保支付方式改革工作 

　　深入推进医疗保障制度改革，健全多层次医疗保障制度体系，进一步深化药品、高值医用耗材集中带量采购制度改革，优化医疗服务价格，加强三医联动，积极推进分级诊疗，按期实现DIP支付方式改革目标，覆盖全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现险种、病种、医保基金全覆盖，推进AOG门诊付费改革，控制医疗费用不合理增长，实现医疗机构之间的监督和约束。通过集采、药品目录谈判、医保支付方式改革等多项措施节流增效。 

　　（三）抓好门诊基金的监管工作 

　　合理运用基金分析结果，有针对性地加强对定点医药机构的监管，特别是要加强对两定机构和零星报销门诊慢特病费用审核力度，加强门诊慢特病准入监督管理。规范定点医药机构的服务行为，强化日常管理考核。 

　　（四）抓好医保基金监管工作 

　　持续深入开展打击欺诈骗保工作，建立和完善日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、联合检查等相结合的多形式检查制度，多管齐下，形成合力，实现多方位、多层次的监管。重点关注职工医保参保人数住院上升较快的医疗机构。会同卫生健康、公安等部门开展联合监管，同时引入第三方机构和专业人员协助开展检查，不断提升医保基金综合监管能力，加强医保基金稽核队伍能力建设。认真开展全省医保基金飞行检查，充实完善违规问题清单，扎实开展自查自纠，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管。强化大数据监管应用，推进医疗信用保障体系建设，出台医保信用管理制度。持续强化日常稽核审核，完善扩充智能稽查规则库，常态化开展数据应用筛查和动态监测，全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用。