第一部分  职工医保参保与基金运行情况 

　　一、参保情况 

　　2025年1-6月，全市共有参保职工206517人(去年同期203983人)，同比增长1.24%。其中:在职职工136509人(去年同期136445人，增加64人)，同比增长0.05%；医保退休人员70008人(去年同期67538人，增加2470人)，同比增长3.66%。退休人员占参保职工比例为33.90%，参保职工中在职退休比为1.95。 

　　二、基金收支情况 

　　2025年1-6月，全市职工基本医保基金收入56151.39万元(去年同期54627.71万元），同比增长2.79%；总支出49731.14万元（去年同期52774.58万元），同比下降5.77%。其中：统筹基金收入39754.83万元（去年同期39795.61万元），同比下降0.1%；支出36351.42万元（去年同期37068.15万元），同比下降1.93%。个人账户收入16395.56万元（去年同期14832.11万元），同比增长10.54%；支出13379.73万元（去年同期15706.25万元），同比下降14.81%。2025年上半年，职工医保统筹基金当期结余0.34亿元，当期结余率8.54%；近12月滚存当期结余4.58亿元，基金运行存在低风险。 

　　三、门诊基金运行情况 

　　2025年1-6月，全市职工医保门诊医疗总费用共计42746.75万元（去年同期46226.07万元），同比下降7.53%，报销总金额为20963.91万元（去年同期23132.88万元），同比下降9.38%。 

　　（一）门诊共济费用报销情况 

　　2025年1-6月，全市参保职工门诊共济就医665148人次(去年同期为844822人次)，同比下降21.27%;医疗总费用共计14286.20万元（去年同期15985.09万元），同比下降10.63%；报销总金额为4761.86万元(去年同期为5330.98万元)，同比下降10.68%;次均报销费用71.59元(去年同期为63.10元)，同比增长13.45%。 

　　（二）门诊慢特病费用报销情况 

　　2025年1-6月，全市参保职工门诊慢特病就医85247人次(去年同期为75755人次)，同比增长12.53%;医疗总费用共计6519.53万元（去年同期5759.08万元），同比增长13.26%；报销总金额为5704.79万元(去年同期为5033.75万元)，同比增长13.33%;次均报销费用669.21元(去年同期为664.48元)，同比增长0.71%。 

　　（三）单独支付药品费用报销情况 

　　2025年1-6月，全市参保职工单独支付药品报销3726人次(去年同期为2784人次)，同比增长33.84%;医疗总费用共计978.24万元（去年同期1026.50万元），同比下降4.70%；报销总金额为803.39万元(去年同期为829.76万元)，同比下降3.18%;次均报销费用2156.17元(去年同期为2980.46元)，同比下降27.66%。 

　　（四）个人账户刷卡情况 

　　2025年1-6月，全市职工医保个人账户刷卡共计1195783人次（去年同期1453556人次），同比下降17.73%。刷卡总金额为20843.38万元（去年同期23425.35万元），同比下降11.02%；次均刷卡金额80.49元（去年同期82.01元），同比下降1.85%。 

　　（五）“两病”费用报销情况 

　　2025年1-6月，全市职工“两病”就医5046人次（去年同期1374人次），同比增长267.25%；医疗总费用共计119.40万元（去年同期33.05万元），同比增长261.27%；报销总金额为69.09万元（去年同期18.28万元），同比增长277.95%；次均报销费用136.92元（去年同期133.04元），同比下降2.91%。 

　　四、住院基金运行情况 

　　2025年1-6月，全市职工基本医疗保险住院28866人次(去年同期27518人次），同比增长4.9%。住院总费用32873.43万元(去年同期31666.25万元），同比增长3.81%。次均住院费用11388.29元(去年同期11507.47元)，同比下降1.04%。报销总金额为21806.90万元(去年同期20804.91万元)，同比增长4.82%。次均住院费用报销金额为7554.53元(去年同期7560.47元)，同比下降0.08%。政策范围内费用报销比例为79.71%(去年同期78.79%)，增长0.92%。 

　　（一）市内一级及以下医疗机构住院情况 

　　2025年1-6月，市内一级及以下医疗机构住院2588人次(去年同期2999人次)，同比下降13.70%。住院总费用658.67万元（去年同期819.10万元），同比下降19.59%。次均住院费用2545.10元(去年同期2731.25元)，同比下降6.82%。报销总金额为561.02万元（去年同期686.05万元），同比下降18.22%。次均住院费用报销金额为2167.78元(去年同期2287.58元)，同比下降5.24%。政策范围内费用报销比例为85.59%(去年同期84.08%)，增长1.51%。 

　　（二）市内二级医疗机构住院情况 

　　2025年1-6月，市内二级医疗机构住院2408人次(去年同期2361人次)，同比增长1.99%。住院总费用1804.10万元（去年同期1703.63万元），同比增长5.90%。次均住院费用7492.12元(去年同期7215.70元)，同比增长3.83%。报销总金额为1382.37万元（去年同期1294.79万元），同比增长6.76%。次均住院费用报销金额为5740.72元(去年同期5484.06元)，同比增长4.68%。政策范围内费用报销比例为82.12%(去年同期81.32%)，增长0.80%。 

　　（三）市内三级医疗机构住院情况 

　　2025年1-6月,市内三级医疗机构住院16122人次(去年同期15108人次)，同比增长6.71%。住院总费用17093.34万元（去年同期15936.83万元），同比增长7.26%，次均住院费用10602.49元(去年同期10548.60元)，同比增长0.51%。报销总金额为12293.92万元（去年同期11439.62万元），同比增长7.47%。次均住院费用报销金额为7625.56元(去年同期7571.90元)，同比增长0.70%，政策范围内费用报销比例为80.58%(去年同期79.51%)，增长1.06%。 

　　（四）市外就医住院情况 

　　2025年1-6月，市外医院住院7748人次(去年同期7050人次)，同比增长9.90%。住院总费用13317.32万元（去年同期13206.69万元），同比增长0.84%，次均住院费用17188.08元(去年同期18732.89元)，同比下降8.25%。报销总金额为7569.59万元（去年同期7384.45万元），同比增长2.51%。次均住院费用报销金额为9769.74元(去年同期10474.40元)，同比下降6.73%。政策范围内费用报销比例为77.56%(去年同期76.84%)，增长0.72%。 

　　五、大病保险基金运行情况 

　　2025年1-6月，职工医保享受大病保险待遇6585人次(去年同期6105人次），同比增长7.86%；医疗总费用9086.06万元(去年同期9261.90万元），同比下降1.90%；大病保险报销1287.53万元（去年同期1464.28万元），同比下降12.07%。 

　　第二部分  城乡居民医保参保与基金运行情况 

　　一、参保情况 

　　全市城乡居民医保参保683838人（去年同期参保683621人，增加217人），同比增加0.03%。 

　　二、基金收支情况 

　　2025年居民个人缴费400元/人，政府补助700元/人，共筹集居民医保基金37889.65万元（去年同期13761.43万元），同比增长175.33%。其中:个人缴费1162.59万元（去年同期3213.78万元），同比下降63.82%；各级政府补助36444.30万元（去年同期10000万元），同比增长264.44%。2025年1-6月城乡居民医保基金支出37710.70万元(去年同期45390.85万元)，同比下降16.92%。居民医保基金当期结余0.02亿元，结余率0.53%；近12月滚存当期结余3.25亿元，基金运行存在低风险。 

　　三、门诊基金运行情况 

　　2025年1-6月，全市城乡居民医保门诊医疗总费用共计18574.99万元（去年同期18554.32万元），同比增长0.11%；报销总金额为8603.12万元（去年同期9231.20万元），同比下降6.80%。 

　　（一）门诊统筹费用报销情况 

　　2025年1-6月，全市城乡居民医保门诊统筹就医1020444人次(去年同期1078303人次)，同比下降5.37%；医疗总费用共计10637.64万元（去年同期10280.11万元），同比增长3.48%；报销总金额为2699.52万元(去年同期3034.15万元)，同比下降11.03%；次均报销金额为26.45元（去年同期28.14元），同比下降5.98%。 

　　(二）门诊慢特病费用报销情况 

　　2025年1-6月，全市城乡居民医保门诊慢特病就医110230人次(去年同期103248人次)，同比增长6.76%；医疗总费用共计6897.74万元（去年同期7297.46万元），同比下降5.48%；报销总金额为5220.18万元(去年同期5583.65万元)，同比下降6.51%；次均报销金额为473.57元（去年同期540.80元），同比下降12.43%。 

　　（三）单独支付药品费用报销情况 

　　2025年1-6月，全市城乡居民医保单独支付药品报销3405人次(去年同期2576人次)，同比增长32.18%；医疗总费用共计1005.69万元（去年同期969.63万元），同比增长3.72%；报销总金额为668.30万元(去年同期610.36万元)，同比增长9.49%；次均报销金额为1962.70元（去年同期2369.41元），同比下降17.16%。 

　　（四）“两病”费用报销情况 

　　2025年1-6月，全市城乡居民医保“两病”门诊就医2521人次（去年同期559人次），同比增长350.98%；医疗总费用共计33.92万元（去年同期7.12万元），同比增长376.40%；报销总金额为15.12万元（去年同期3.04万元），同比增长397.37%；次均报销金额为59.98元（去年同期54.38元），同比增长10.29%。 

　　四、住院基金运行情况 

　　2025年1-6月，全市城乡居民医保住院70040人次(去年同期70164人次），同比下降0.18%，住院总费用61652.36万元（去年同期62930.10万元)，同比下降2.03%。次均住院费用8802.45元(去年同期8969.00元)，同比下降1.86%。报销总金额为33825.65万元（去年同期33968.55万元)，同比下降0.42%；次均住院费用报销金额为4829.48元(去年同期4841.31元)，同比下降0.24%。政策范围内费用报销比例为64.45%(去年同期63.82%)，增长0.63%。 

　　（一）市内一级及以下医疗机构住院情况 

　　2025年1-6月，市内一级及以下医疗机构住院17607人次(去年同期17320人次)，同比增长1.66%。住院总费用3500.48万元(去年同期3779.60万元)，同比下降7.38%。次均住院费用1988.12元(去年同期2182.22元)，同比下降8.89%。报销总金额为2770.41万元（去年同期2985.37万元），同比下降7.20%。次均住院费用报销金额为1573.47元(去年同期1723.65元)，同比下降8.71%。政策范围内费用报销比例为79.88%(去年同期79.63%)，增长0.24%。 

　　（二）市内二级医疗机构住院情况 

　　2025年1-6月，市内二级医疗机构住院11017人次(去年同期11264人次)，同比下降2.19%。住院总费用8714.06万元(去年同期8266.45万元)，同比增长5.41%。次均住院费用7909.65 元(去年同期7338.82元)，同比增长7.78%，报销总金额为6235.12万元（去年同期5804.05万元），同比增长7.43%。次均住院费用报销金额为5659.54元(去年同期5152.74元)，同比增长9.84%。政策范围内费用报销比例为75.38%(去年同期74.54%)，增长0.84%。 

　　（三）市内三级医疗机构住院情况 

　　2025年1-6月,市内三级医疗机构住院26789人次(去年同期27072人次)，同比下降1.05%。住院总费用26628.65万元(去年同期26457.35万元)，同比增长0.65%。次均住院费用9940.14元(去年同期9772.96元)，同比增长1.71%。报销总金额为14843.08万元（去年同期14658.12万元），同比增长1.26%。次均住院费用报销金额为5540.74元(去年同期5414.50元)，同比增长2.33%，政策范围内费用报销比例为62.64%(去年同期61.89%)，增长0.75%。 

　　（四）市外就医住院情况 

　　2025年1-6月,市外医院住院14627人次(去年同期14508人次)，同比增长0.82%。住院总费用22809.16万元(去年同期24426.70万元)，同比下降6.62%。次均住院费用15593.88元(去年同期16836.71元)，同比下降7.38%。报销总金额为9977.04万元（去年同期10521.01万元），同比下降5.17%。次均住院费用报销金额为6820.98元(去年同期7251.87元)，同比下降5.94%。政策范围内费用报销比例为58.52%(去年同期58.43%)，增长0.09%。 

　　五、大病保险基金运行情况 

　　2025年1-6月，我市居民医保享受大病保险待遇42066人次(去年同期37249人次），同比增长12.93%；医疗总费用27010.93万元(去年同期27058.06万元），同比下降0.17%；大病保险报销5770.20万元（去年同期5821.64万元），同比下降0.88%。 

　　第三部分  生育保险参保与基金运行情况分析 

　　一、参保情况 

　　2025年1-6月，全市生育保险参保缴费115869人(去年同期114347人)，同比增长1.33%;女职工参保49647人(去年同期48684人)，占比42.85%。其中:事业生育险参保20840人，女职工参保11224人，占比53.86%；机关生育险参保7838人，女职工参保2598人，占比33.15%;企业生育险参保87191人，女职工参保35825人，占比41.09%。 

　　二、基金支出情况 

　　2025年1-6月，全市享受生育待遇1945人次（去年同期1709人次），同比增13.81%；基金支出1928.60万元（去年同期1654.54万元），同比增长16.56%。其中:享受医疗待遇1050人次（去年同期1039人次），同比增长1.06%，医疗基金支出413.62万元(去年同期427.37万元)，同比下降3.22%；享受生育津贴待遇895人次（去年同期670人次），同比增长33.58%，生育津贴支出1514.98万元(去年同期1227.17万元)，同比增长23.45%。其中:(1)事业医疗基金支出89.21万元，生育津贴医疗支出446.18万元;(2)机关医疗基金支出26.14万元，生育津贴医疗支出108.14万元；(3)企业医疗基金支出298.27万元，生育津贴医疗支出960.66万元。 

　　第四部分  医疗救助基金运行情况 

　　2025年1-6月我市财政补助收入1735.18万元，其中：中央财政补助收入1076万元，省级财政补助收入113.50万元，市县级财政补助收入545.68万元。我市共有农村低收入人口23424人，脱贫人口47694人，低收入人口资助参保22752人（其中医疗救助资金资助16521人，585.53万元；其他资金资助6231人，229.34万元），脱贫人口资助参保15169人（其中医疗救助资金资助9911人，364.26万元；其他资金资助5258人，209.44万元）。因2025年脱贫人口已无资助政策，脱贫人员资助参保为多重身份以其他身份进行资助。2025年1-6月我市享受医疗救助50037人次，救助支出1805.55万元（其中：41891人次享受门诊医疗救助，救助支出424.90万元；8146人次享受住院医疗救助，救助支出1380.65万元）。 

　　第五部分  基金运行情况分析 

　　2025年我市医保基金收入共计94041.04万元，支出共计87442.40万元。其中职工医疗保险基金收入56151.39万元（去年同期54627.71万元），同比增长2.79%；基金支出49731.70万元（去年同期52774.58万元），同比下降5.77%；居民医疗保险基金收入37889.65万元（去年同期13761.43万元，因为2025年政府财政补助入账3.6个亿，2024年入账1个亿），同比增长175.33%；支出37710.70万元(去年同期45390.85万元)，同比下降16.92%。 

　　一、数据分析 

　　（一）门诊医疗费用报销总金额小幅下降 

　　门诊医疗费用报销总金额25967.03万元，同比下降8.64%。其中职工下降9.38%，居民下降6.8%。报销金额整体小幅下降，主要原因是加大了对两定医疗机构的检查力度，开展了药品追溯码问题线索打击药品领域违法违规问题专项查处行动以及2025年医保基金飞行检查等工作。 

　　（二）“两病”医疗费用报销总金额增长较快 

　　门诊医疗费用报销总金额整体下降的情况下，“两病”报销总金额增幅较大，其中“两病”就医人次同比增长291.46%，报销金额增长294.98%，增长的原因是“两病”政策知晓率慢慢上升以及线上提交资料的便捷性，“两病”的就医人次增长间接导致“两病”费用增长。 

　　（三）门诊慢特病申请通过率较去年有所上涨 

　　2025年1-6月职工门诊慢特病申请人数2746人，通过1694人，通过率61.69%，较去年增加5.44%；居民门诊慢特病申请人数5176人，通过3168人，通过率61.21%，较去年增加3.1%。 

　　（四）住院医疗总费用与去年基本持平 

　　全市住院医疗总费用94525.79万元，同比下降0.07%，报销总金额55632.55万元，同比增长1.57%。住院总人次比去年增加1224人次，其中职工医保住院人次增加1348人次，住院人次率13.98%，比去年增长0.49%，报销总金额21806.90万元，同比增长4.82%；居民医保住院人次减少124人次，住院人次率10.24%，比去年减少0.02%，报销总金额33825.65万元，同比下降0.42%。 

　　住院人次以及医疗总费用增长较多的医院 

　　（五）市外就医医疗总费用小幅下降 

　　市外就医住院人次总计22375人次，同比增长3.79%，医疗总费用36126.49万元，同比下降4.00%，报销总金额17546.64万元，同比增长2.00%。其中职工医保医疗总费用13317.32万元，同比增长0.84%，报销总金额7569.59万元，同比增长2.51%；居民医保医疗总费用22809.16万元，同比下降6.62%，报销总金额9977.04万元，同比下降5.17%。 

　　（六）住院费用医保政策范围内报销比例总体略有提升 

　　全市住院费用医保政策范围内报销比例为69.68%，比去年同期增长0.89%；医保政策范围内报销比例总体增长的原因一是湖北省医保编码数据库不断更新扩大；二是甲类药品以及诊疗项目的费用占比较去年有所增加。 

　　（七）基金运行存在低风险情况 

　　2025年上半年，职工医保统筹基金当期结余0.34亿元，当期结余率8.54%，近12月滚存当期结余4.58亿元；居民医保基金当期结余0.02亿元，结余率0.53%，近12月滚存当期结余3.25亿元，基金运行存在低风险。 

　　二、下一步工作措施 

　　（一）抓好医保支付方式改革工作 

　　深入推进医疗保障制度改革，健全多层次医疗保障制度体系，进一步深化药品、高值医用耗材集中带量采购制度改革，优化医疗服务价格，加强三医联动，积极推进分级诊疗，按期实现DIP支付方式改革目标，覆盖全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现险种、病种、医保基金全覆盖，推进AOG门诊付费改革，控制医疗费用不合理增长，实现医疗机构之间的监督和约束。通过集采、药品目录谈判、医保支付方式改革等多项措施节流增效。 

　　（二）抓好门诊基金的监管工作 

　　合理运用基金分析结果，有针对性地加强对定点医药机构的监管，特别是要加强对两定机构和零星报销门诊慢特病费用审核力度，加强门诊慢特病准入监督管理。规范定点医药机构的服务行为，强化日常管理考核。 

　　（三）抓好医保基金监管工作 

　　持续深入开展打击欺诈骗保工作，建立和完善日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、联合检查等相结合的多形式检查制度，多管齐下，形成合力，实现多方位、多层次的监管。重点关注职工医保参保人数住院上升较快的医疗机构。会同卫生健康、公安等部门开展联合监管，同时引入第三方机构和专业人员协助开展检查，不断提升医保基金综合监管能力，加强医保基金稽核队伍能力建设。认真开展全省医保基金飞行检查，充实完善违规问题清单，扎实开展自查自纠，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管，力争尽早上线DIP智能审核系统。强化大数据监管应用，推进医疗信用保障体系建设，出台医保信用管理制度。持续强化日常稽核审核，完善扩充智能稽查规则库，常态化开展数据应用筛查和动态监测，全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用。