根据《鄂州市区域点数法总额预算管理办法（试行）》《鄂州市区域点数法总额预算和按住院病种分值付费（DIP）办法（试行）》（以下简称《办法》）要求，制定我市市内住院医保基金2024年度决算方案。 

　　一、我市医保基金2024年度收支情况 

　　2024年度，我市医保基金总收入187132万元，总支出184019万元。 

　　其中，职工个人账户划入29083万元，普通门诊14950万元，两病门诊90万元，市内门诊慢性病3321万元，市内门诊特殊病15036万元，门诊单独支付药品1029万元，市内生育门诊106万元，生育津贴费用3436万元，异地就医费用43059万元，大病保险运行费898万元，意外伤害运营费315万元，家庭医生签约229万元。市内单独支付药品1050万元，意外伤害4889万元，精神病4933万元，市内住院DIP决算61595万元，年度节余3113万元（具体见附件1）。 

　　二、市内住院医保基金2024年度决算方案 

　　根据国家、省医保局统一要求，2024年推行区域点数法总额预算管理，基于基金支出预算，合理确定我市住院DIP总额预算额度，不再细化明确各定点医疗机构的年度总额控制指标，把各定点医疗机构所有住院病例医疗费用转换为点数，年终清算根据各定点医疗机构所提供服务的总点数以及我市点数法总额预算额度，结合病种等级系数、医疗机构系数（三四级手术与重点专科加成等）、年度考核结果等因素量化成病种分值，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。 

　　《办法》规定，医保对各定点医疗机构根据实际点数付费后，再按以下的”超支分担、结余留用”原则，进行清算。 

　　医疗机构年度实际发生的统筹基金记账金额与医疗机构DIP年度预清算支付总额的比值按照如下公式进行清算： 

　　（1）当实际发生统筹基金记账金额小于DIP结算金额85％（含85％）的，按实际发生金额计算； 

　　（2）当实际发生统筹基金记账金额在DIP结算金额85％-100％（含100％）之间的，按DIP结算金额计算； 

　　（3）当实际发生统筹基金记账金额超过DIP结算金额100％的，按照年终考核得分分段计算：医疗机构年度考核总得分≥90分，100％-130％（含130％），由调节金按70％比例进行补偿，超130％以上部分不予补偿；60分≤医疗机构年度考核总得分＜90分，100％-110％（含110％），由调节金按60％比例进行补偿，超110％以上部分不予补偿。 

　　2024年度，拟确定全市定点医疗机构住院DIP的最终决算金额为75873万元（居民42358万元、职工33515万元），其中：按住院DIP分值结算61595万元（具体见附件2）；精神病4933万元（具体见附件3、4）、意外伤害4889万元；特殊病例3406万元；单独支付药品1050万元。 

　　三、几点说明 

　　（一）关于DIP病例数据治理的说明 

　　2024年我市每月向各定点医疗机构付费是按照DIP1.0版目录进行预结算。在年终清算时，根据《关于做好2024年定点医药机构医保基金清算工作的通知》的要求，通知各医疗机构按DIP2.0版目录的新要求重新上传医保住院结算清单，全市共计重新上传了19688份病例结算清单。 

　　（二）关于精神病（按床日付费）2024年预算总额的说明 

　　根据《市医疗保障局关于市内住院医保基金2023年决算及全市医保基金2024年度区域总额预算方案》中关于精神病预算总额的规定，我市2024年市内精神类疾病住院预算额度居民医保为4601万元，职工医保为545万元，各定点医疗机构年度精神病决算金额之和，不能超过上述额度。各定点医疗机构预决算金额之和超过预算额度的，拟按照精神类疾病预算总额×各定点医疗机构预决算金额占比，在2024年度预算额度内进行分配。 

　　（三）关于特殊病例费用医保决算的说明 

　　根据《市医疗保障局关于转发省医疗保障局<湖北省医疗保障局关于按病种（DRG）和病组分值（DIP）付费特病单议管理试行办法>的通知》（鄂州医保函〔2024〕43号）规定，各统筹区在年度清算中据实支付的特殊病例不能超过年度申报病例总数的千分之五（2024年申报病例总数138400份）。为此，市医保局制定特殊病例评审工作方案及评分标准，组织全市46名专家，对1333份进行评审后，符合规定的特殊病例通过692份，由医保基金在2024年住院DIP预算总额内据实结算（共计3406万元，其中职工医保2054万元，居民医保1352万元）。 

　　（四）关于住院使用单独支付药品费用医保决算的说明 

　　根据《省医保局关于执行按病组和病种分值付费2.0版分组方案推动支付方式改革提质增效的通知》中关于“对于国家谈判成功的协议期内谈判药品，暂不纳入DIP支付，各地根据实际制定折算方法”的规定，结合我市《关于做好57种特殊药品执行落实工作的通知》（鄂州医保发〔2019〕6号）《关于完善国家谈判药品“双通道”管理机制做好谈判药品落地工作的通知》（鄂州医保发〔2021〕58号）中关于“对合理使用单独支付三定管理的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额预算范围”的规定，拟对各定点医疗机构住院使用的单独支付药品1050万元（职工医保456万元，居民医保594万元），在2024年DIP预算总额以内据实支付。 

　　（五）关于意外伤害费用医保决算的说明 

　　根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《鄂州市城乡居民和城镇职工大病保险实施意见》等文件规定，将意外伤害受伤原因勘察及费用报销等经办服务工作，以公开招标方式，委托商业保险机构承办，考虑到意外伤害系承办商业保险机构与医院结算，拟对各定点医疗机构意外伤害支出4889万元（城乡居民3549万元、职工1340万元），在2024年DIP预算总额内据实支付。 

　　（六）关于2024年住院DIP预算总额的说明 

　　按照《市医疗保障局关于市内住院医保基金2023年决算及全市医保基金2024年度区域总额预算方案》中关于“预留住院DIP基金67298万元，其中城乡居民医保35947万元、职工医保31351万元）”的规定，拟在住院DIP预算额度中，扣减精神病支出、意外伤害支出、特殊病例支出和单独支付药品支出后，确定2024年DIP住院病例实际预算总金额54843万元（城乡居民医保26960万元、职工医保27893万元）。