第一部分  职工医保参保与基金运行情况 

　　一、参保情况 

　　2025年1-3月，全市共有参保职工204864人(去年同期202521人)，同比增长1.16%。其中:在职职工135139人(去年同期145170人，减少10031人)，同比下降6.91%；医保退休人员69725人(去年同期57351人，增加12374人)，同比增长21.58%。退休人员占参保职工比例为34.03%，参保职工中在职退休比为1.94（远低于全国2.71、全省2.51的统计数据），2025年度实际缴费人数减少22405人（在职缴费人数减少10031人，退休免缴人员增加12374人），占参保职工的比例为10.94%。 

　　二、基金收支情况 

　　2025年1-3月，全市职工基本医保基金收入30509.93万元(去年同期24959.60万元），同比增长22.24%；总支出26258.23万元（去年同期26970.22万元），同比下降2.64%。其中：统筹基金收入21992.88万元（去年同期17307.44万元），同比增长27.07%；支出19091.17万元（去年同期18190.03万元），同比增长4.95%。个人账户收入8517.05万元（去年同期7652.16万元），同比增长11.30%；支出7167.06万元（去年同期8780.19万元），同比下降18.37%。 

　　三、门诊基金运行情况 

　　2025年1-3月，全市职工医保门诊医疗总费用共计26684.44万元（去年同期28236.18万元），同比下降5.50%，报销总金额为9619.10万元（去年同期10336.10万元），同比下降6.94%。 

　　（一）门诊共济费用报销情况 

　　2025年1-3月，全市参保职工门诊共济就医258578人次(去年同期为354616人次)，同比下降27.08%;医疗总费用共计5257.10万元（去年同期6195.79万元），同比下降15.15%；报销总金额为1411.89万元(去年同期为1623.02万元)，同比下降13.01%;次均报销费用54.60元(去年同期为45.77元)，同比增长19.30%。 

　　（二）门诊慢特病费用报销情况 

　　2025年1-3月，全市参保职工门诊慢特病就医36920人次(去年同期为31651人次)，同比增长16.65%;医疗总费用共计2673.58万元（去年同期2139.80万元），同比增长24.95%；报销总金额为2355.31万元(去年同期为1873.40万元)，同比增长25.72%;次均报销费用637.95元(去年同期为591.89元)，同比增长7.78%。 

　　（三）单独支付药品费用报销情况 

　　2025年1-3月，全市参保职工单独支付药品报销1287人次(去年同期为1299人次)，同比下降0.92%;医疗总费用共计262.56万元（去年同期469.76万元），同比下降44.11%；报销总金额为211.74万元(去年同期为367.08万元)，同比下降42.32%;次均报销费用1645.22元(去年同期为2825.87元)，同比下降41.78%。 

　　（四）个人账户刷卡情况 

　　2025年1-3月，全市职工医保个人账户刷卡共计605948人次（去年同期736586人次），同比下降17.74%。刷卡总金额为5607.75万元（去年同期6466.61万元），同比下降13.28%；次均刷卡金额92.55元（去年同期87.79元），同比增长5.41%。 

　　（五）“两病”费用报销情况 

　　2025年1-3月，全市职工“两病”就医2284人次（去年同期413人次），同比增长453.03%；医疗总费用共计55.99万元（去年同期10.96万元），同比增长410.86%；报销总金额为32.41万元（去年同期5.99万元），同比增长441.07%；次均报销费用141.90元（去年同期145.04元），同比下降2.16%。 

　　四、住院基金运行情况 

　　2025年1-3月，全市职工基本医疗保险住院13769人次(去年同期12244人次），同比增长12.46%。住院总费用15752.44万元(去年同期14317.66万元），同比增长10.02%。次均住院费用11440.51元(去年同期11693.62元)，同比下降2.16%。报销总金额为10439.07万元(去年同期9216.88万元)，同比增长13.26%。次均住院费用报销金额为7581.57元(去年同期7527.67元)，同比增长0.72%。政策范围内费用报销比例为79.02%(去年同期77.10%)，增长1.91%。 

　　（一）市内一级及以下医疗机构住院情况 

　　2025年1-3月，市内一级及以下医疗机构住院1251人次(去年同期1245人次)，同比增长0.48%。住院总费用334.64万元（去年同期332.78万元），同比增长0.56%。次均住院费用2674.99元(去年同期2672.99元)，同比增长0.07%。报销总金额为284.34万元（去年同期274.31万元），同比增长3.66%。次均住院费用报销金额为2272.90元(去年同期2203.28元)，同比增长3.16%。政策范围内费用报销比例为85.48%(去年同期82.86%)，增长2.62%。 

　　（二）市内二级医疗机构住院情况 

　　2025年1-3月，市内二级医疗机构住院1120人次(去年同期1046人次)，同比增长7.07%。住院总费用844.64万元（去年同期727.41万元），同比增长16.12%。次均住院费用7541.39元(去年同期6954.22元)，同比增长8.44%。报销总金额为640.83万元（去年同期546.80万元），同比增长17.2%。次均住院费用报销金额为5721.71元(去年同期5227.57元)，同比增长9.45%。政策范围内费用报销比例为81.48%(去年同期80.19%)，增长1.28%。 

　　（三）市内三级医疗机构住院情况 

　　2025年1-3月,市内三级医疗机构住院7707人次(去年同期6811人次)，同比增长13.16%。住院总费用8349.04万元（去年同期7365.06万元），同比增长13.36%，次均住院费用10833.07元(去年同期10813.47元)，同比增长0.18%。报销总金额为5983.17万元（去年同期5176.72万元），同比增长15.58%。次均住院费用报销金额为7763.29元(去年同期7600.53元)，同比增长2.14%，政策范围内费用报销比例为80.03%(去年同期77.92%)，增长2.11%。 

　　（四）市外就医住院情况 

　　2025年1-3月，市外医院住院3691人次(去年同期3142人次)，同比增长17.47%。住院总费用6224.12万元（去年同期5892.41万元），同比增长5.63%，次均住院费用16862.96元(去年同期18753.69元)，同比下降10.08%。报销总金额为3530.73万元（去年同期3219.04万元），同比增长9.68%。次均住院费用报销金额为9565.77元(去年同期10245.21元)，同比下降6.63%。政策范围内费用报销比例为76.49%(去年同期74.90%)，增长1.59%。 

　　五、大病保险基金运行情况 

　　2025年1-3月，职工医保享受大病保险待遇1469人次(去年同期1376人次），同比增长6.76%；医疗总费用3751.94万元(去年同期3759.88万元），同比下降0.21%；大病保险报销509.63万元（去年同期558.99万元），同比下降8.83%。 

　　第二部分  城乡居民医保参保与基金运行情况 

　　一、参保情况 

　　全市城乡居民医保参保681847人（去年同期参保684806人，减少2959人），同比下降0.43%。 

　　二、基金收支情况 

　　2025年居民个人缴费400元/人，政府补助1100元/人，共筹集居民医保基金29076.07万元（去年同期5599.23万元），同比增长419.29%。其中:个人缴费1113.24万元（去年同期2527.90万元），同比下降55.96%；各级政府补助27902.00万元（去年同期3000.00万元），同比增长830.07%。2025年1-3月城乡居民医保基金支出21507.79万元(去年同期19635.46万元)，同比增长9.54%。 

　　三、门诊基金运行情况 

　　2025年1-3月，全市城乡居民医保门诊医疗总费用共计15732.93万元（去年同期15939.52万元），同比下降1.30%；报销总金额为4193.25万元（去年同期4022.76万元），同比增长4.24%。 

　　（一）门诊统筹费用报销情况 

　　2025年1-3月，全市城乡居民医保门诊统筹就医480607人次(去年同期556658人次)，同比下降13.66%；医疗总费用共计4180.02万元（去年同期4697.95万元），同比下降11.02%；报销总金额为1315.43万元(去年同期1610.96万元)，同比下降18.34%；次均报销金额为27.37元（去年同期28.94元），同比下降5.42%。 

　　(二）门诊慢特病费用报销情况 

　　2025年1-3月，全市城乡居民医保门诊慢特病就医53243人次(去年同期45396人次)，同比增长17.29%；医疗总费用共计3344.26万元（去年同期2847.46万元），同比增长17.45%；报销总金额为2419.95万元(去年同期2063.37万元)，同比增长17.28%；次均报销金额为454.51元（去年同期454.53元）。 

　　（三）单独支付药品费用报销情况 

　　2025年1-3月，全市城乡居民医保单独支付药品报销1074人次(去年同期1168人次)，同比下降8.05%；医疗总费用共计256.37万元（去年同期411.30万元），同比下降37.67%；报销总金额为155.92万元(去年同期239.06万元)，同比下降34.78%；次均报销金额为1451.77元（去年同期2046.75元），同比下降29.07%。 

　　（四）“两病”费用报销情况 

　　2025年1-3月，全市城乡居民医保“两病”门诊就医1162人次（去年同期156人次），同比增长644.87%；医疗总费用共计16.78万元（去年同期2.19万元），同比增长666.21%；报销总金额为7.68万元（去年同期0.87万元），同比增长782.76%；次均报销金额为66.09元（去年同期55.77元），同比增长18.51%。 

　　四、住院基金运行情况 

　　2025年1-3月，全市城乡居民医保住院35211人次(去年同期35016人次），同比增长0.56%，住院总费用31094.73万元（去年同期30854.86万元)，同比增长0.78%。次均住院费用8830.97元(去年同期8811.65元)，同比增长0.22%。报销总金额为16831.36万元（去年同期16195.10 万元)，同比增长3.93%；次均住院费用报销金额为4780.14元(去年同期4625.06元)，同比增长3.35%。政策范围内费用报销比例为63.33%(去年同期62.33%)，增长1.00%。 

　　（一）市内一级及以下医疗机构住院情况 

　　2025年1-3月，市内一级及以下医疗机构住院8709人次(去年同期8074人次)，同比增长7.86%。住院总费用1755.95万元(去年同期1755.73万元)，同比增长0.01%。次均住院费用2016.25元(去年同期2174.55元)，同比下降7.28%。报销总金额为1386.79万元（去年同期1399.44万元），同比下降0.90%。次均住院费用报销金额为1592.36元(去年同期1733.26元)，同比下降9.13%。政策范围内费用报销比例为79.80%(去年同期80.41%)，下降0.61%。 

　　（二）市内二级医疗机构住院情况 

　　2025年1-3月，市内二级医疗机构住院5700人次(去年同期5832人次)，同比下降2.26%。住院总费用4410.23万元(去年同期3893.75万元)，同比增长13.26%。次均住院费用7737.24 元(去年同期6676.52元)，同比增长15.89%，报销总金额为3109.67万元（去年同期2688.56万元），同比增长15.66%。次均住院费用报销金额为5455.56元(去年同期4610.02元)，同比增长18.34%。政策范围内费用报销比例为74.34%(去年同期73.33%)，增长1.01%。 

　　（三）市内三级医疗机构住院情况 

　　2025年1-3月,市内三级医疗机构住院13543人次(去年同期13626人次)，同比下降0.61%。住院总费用13526.19万元(去年同期13293.69万元)，同比增长1.75%。次均住院费用9987.59元(去年同期9756.12 元)，同比增长2.37%。报销总金额为7444.18万元（去年同期7177.11万元），同比增长3.72%。次均住院费用报销金额为5496.70元(去年同期5267.22元)，同比增长4.36%，政策范围内费用报销比例为61.66%(去年同期60.48%)，增长1.18%。 

　　（四）市外就医住院情况 

　　2025年1-3月,市外医院住院7259人次(去年同期7484人次)，同比下降3.01%。住院总费用11402.37万元(去年同期11911.70万元)，同比下降4.28%。次均住院费用15707.90元(去年同期15916.22元)，同比下降1.31%。报销总金额为4890.72万元（去年同期4929.99万元），同比下降0.80%。次均住院费用报销金额为6737.46元(去年同期6587.37元)，同比增长2.28%。政策范围内费用报销比例为57.16%(去年同期56.60%)，增长0.56%。 

　　　　五、大病保险基金运行情况 

　　2025年1-3月，我市居民医保享受大病保险待遇10074人次(去年同期9336人次），同比增长7.90%；医疗总费用11539.31万元(去年同期11592.89万元），同比下降0.46%；大病保险报销 2387.83万元（去年同期 2333.45万元），同比增长2.33%。 

　　第三部分  生育保险参保与基金运行情况分析 

　　一、参保情况 

　　2025年1-3月，全市生育保险参保缴费115489人(去年同期113277人)，同比增长1.95%;女职工参保496732人(去年同期48295人)，占比42.63%。其中:事业生育险参保20812人，女职工参保11248人，占比53.70%；机关生育险参保7945人，女职工参保2629人，占比32.57%;企业生育险参保86732人，女职工参保35796人，占比40.94%。 

　　　　二、基金支出情况 

　　因政策调整，导致2024年1月1日至2024年3月24日在市内定点医疗机构产生的生育费用不能通过医保系统结算，2024年4月份系统设置好之后才在医疗机构结算，所以2024年1月的统计数据较少。 

　　2025年1-3月，全市享受生育医疗待遇2062人次（去年同期387人次），同比增432.82%；基金支出1001.47万元（去年同期318.95万元），同比增长213.99%。其中:享受医疗待遇1597人次（去年同期266人次），同比增长500.38%，医疗基金支出252.66万元(去年同期100.47万元)，同比增长151.48%；享受生育津贴待遇465人次（去年同期121人次），同比增长284.30%，生育津贴支出748.81万元(去年同期218.48万元)，同比增长242.74%。其中:(1)事业医疗基金支出48.65万元，生育津贴医疗支出247.89万元;(2)机关医疗基金支出17.25万元，生育津贴医疗支出27.56万元；(3)企业医疗基金支出186.76万元，生育津贴医疗支出473.36万元。 

　　第四部分  医疗救助基金运行情况 

　　2025年1-3月我市财政补助收入49.50万元，其中：中央财政补助收入39.50万元，市县级财政补助收入10.00万元。我市共有农村低收入人口23963人，脱贫人口47889人，低收入人口资助参保23316人（其中医疗救助资金资助16865人，599.35万元；其他资金资助6451人，238.26万元），脱贫人口资助参保47889人（其中医疗救助资金资助9911人，363.44万元；其他资金资助5291人，210.8万元）。因2025年脱贫人口已无资助政策，脱贫人员资助参保为多重身份以其他身份进行资助。2025年1-3月我市享受医疗救助24104人次，救助支出1024.41万元（其中：20076人次享受门诊医疗救助，救助支出257.35万元；4028人次享受住院医疗救助，救助支出767.06万元）。 

　　第五部分  基金运行情况分析 

　　2025年我市医保基金收入共计59586.00万元，支出共计47766.02万元。其中职工医疗保险基金收入30509.93万元（去年同期24959.60万元），同比增长22.24%，职工缴费人数减少但基金收入增长的原因是统模式上线后，退休继续缴费人员缴费方式调整为单位与个人均需缴费，导致办理一次性趸交的人数大幅增加（退休人员增加），进而参保缴费收入有所提高；二是职工医保缴费基数较去年有所提高，导致缴费收入同比增加；基金支出26258.23万元（去年同期26970.22万元），同比下降2.64%；居民医疗保险基金收入29076.07万元（去年同期5599.23万元，因为2025年政府财政补助27902.00万元比2024年提前到位），同比增长419.29%；支出21507.79万元(去年同期19635.46万元)，同比增长9.54%。 

　　一、数据分析 

　　（一）医保参保人数下降 

　　我市职工实际缴费人数比去年减少22405人（2025年职工参保人员死亡344人），居民参保人数比去年减少2959人（2025年居民参保人员死亡1472人）。参保人数减少的主要原因是：一是国家医保局规范统计口径，剔除重复参保，数据进一步做实；二是缴费标准连年上涨，参保意愿下降；三是我市外出务工以及求学人员增多，选择在外地参保；四是人口老年化，退休免缴人员增加。 

　　（二）缴费人数减少导致医保基金收入增长乏力 

　　职工医保参保人群逐渐老龄化，退休免缴费人群占比越来越高，2025年退休人员69725人，较去年增加12374人，退休人员增多是因为统模式上线，改制困难企业人员改为退休不缴费状态。缴费人数的减少导致基金收入增长乏力。 

　　（三）门诊慢特病医疗费用增长较快 

　　2025年1-3月，我市申请门慢病人数3308人(去年同期3334人，减少26人）；通过2258人（去年同期2150人，增加108人）。通过率68.26%（去年同期64.48%），增长3.78%。门慢病申请通过人数增加以及就医人次的增长，导致门慢病费用增长。 

　　（四）“两病”医疗费用增长较快 

　　2025年1-3月职工“两病”就医人次同比增长453.03%，报销金额增长441.07%；居民“两病”就医人次同比增长644.87%，报销金额增长782.76%，增长的原因是“两病”政策知晓率慢慢上升以及线上提交资料的便捷性，“两病”的就医人次增长间接导致“两病”费用增长。 

　　（五）单独支付报销费用下降较快 

　　2025年1-3月我市享受职工单独支付药品报销总金额为211.74万元，同比下降42.32%；居民单独支付药品报销总金额为155.92万元，同比下降34.78%。报销总金额下降的原因是因为门诊慢特病评审通过的参保人员在使用单独支付药品时通过门诊慢特病政策结算。 

　　（六）住院人次较去年有所增加 

　　2025年1-3月，参保人员住院总人次比去年增加1720人。职工医保住院人次增加1525人，住院人次率6.72%，比去年增长0.67%（除去精神类医院住院人次率为4.82%，比去年增长0.47%）；居民医保住院人次增加195人，住院人次率5.16%，比去年增长0.05%（除去精神类医院住院人次率为3.88%，比去年增长0.21%）。其中市内一级及以下、市内三级和市外医疗机构分别增加641、813、324人次；市内二级医疗机构较去年减少58人次。 

　　以鄂城区人民医院为例，2025年颈椎类疾病住院人次比去年增加132人次，腰椎类疾病比去年增加170人次。 

　　（七）精神病类型医院次均住院费用有所上升 

　　2025年1-3月，我市整体次均住院费用同比增长0.07%。但是其中市内二级医疗机构次均住院费用增长12.09%，主要是精神卫生中心、荣军优抚医院等精神类型医院的次均费用增长较多。

　　（八）住院费用医保政策范围内报销比例总体略有提升 

　　全市住院费用医保政策范围内报销比例为68.59%，比去年同期增长1.60%；医保政策范围内报销比例总体增长的原因一是湖北省医保编码数据库不断更新扩大；二是甲类药品以及诊疗项目的费用占比较去年有所增加。 

　　二、下一步工作措施 

　　（一）抓好医保支付方式改革工作 

　　深入推进医疗保障制度改革，健全多层次医疗保障制度体系，进一步深化药品、高值医用耗材集中带量采购制度改革，优化医疗服务价格，加强三医联动，积极推进分级诊疗，按期实现DIP支付方式改革目标，覆盖全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现险种、病种、医保基金全覆盖，推进AOG门诊付费改革，控制医疗费用不合理增长，实现医疗机构之间的监督和约束。通过集采、药品目录谈判、医保支付方式改革等多项措施节流增效。 

　　（二）抓好门诊基金的监管工作 

　　合理运行基金分析结果，有针对性地加强对定点医药机构的监管，特别是要加强对两定机构和零星报销门诊慢特病费用审核力度，加强门诊慢特病准入监督管理。规范定点医药机构的服务行为，强化日常管理考核，加快对电子处方流转的系统改造工作。 

　　（三）抓好医保基金监管工作 

　　持续深入开展打击欺诈骗保工作，建立和完善日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、联合检查等相结合的多形式检查制度，多管齐下，形成合力，实现多方位、多层次的监管。重点关注职工医保参保人数住院上升较快的医疗机构。会同卫生健康、公安等部门开展联合监管，同时引入第三方机构和专业人员协助开展检查，不断提升医保基金综合监管能力，加强医保基金稽核队伍能力建设。认真开展全省医保基金飞行检查，充实完善违规问题清单，扎实开展自查自纠，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管，力争尽早上线DIP智能审核系统。强化大数据监管应用，推进医疗信用保障体系建设，出台医保信用管理制度。持续强化日常稽核审核，完善扩充智能稽查规则库，常态化开展数据应用筛查和动态监测，全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用。 

　　附件：1.2025年1-3月市内职工医保公立医疗机构住院情况对比表 

　　2.2025年1-3月市内职工医保民营医疗机构住院情况对比表 

　　3.2025年1-3月市内居民医保公立医疗机构住院情况对比表 

　　4.2025年1-3月市内居民医保民营医疗机构住院情况对比表 

　　5.市内住院2025年1-3月公立民营医院结算表 

　　6.市内住院2025年1-3月职工居民医保结算表 

　　7.2025年1-3月市内职工医保普通门诊基金支出况对比表 

　　8.2025年1-3月市内居民医保门诊统筹基金支出情况对比表 

　　9.2025年1-3月市内职工医保门诊慢特病基金支情况对比表 

　　10.2025年1-3月市内居民医保门诊慢特病基金支出情况对比表 

　　11.2025年1-3月市内职工医保特药门诊基金支出情况对比表 

　　12.2025年1-3月市内居民医保特药门诊基金支出情况对比表 

　　13.2025年1-3月市内职工医保两病门诊基金支出情况对比表 

　　14.2025年1-3月市内居民医保两病门诊基金支出情况对比表 

　　15.2025年1-3月市内职工医保定点药店购药基金支出情况对比表