为做好我市医保付费工作，现将我市2024年度医保付费改革工作报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）鄂州市情概况。鄂州，旧称吴都、古武昌，位于湖北省东部，国土面积1596平方公里，常住人口108万，现辖鄂城、华容、梁子湖三个县级行政区和国家级葛店经开区、省级临空经济区两个功能区，相继获得全国数字城市建设示范市、中国武昌鱼美食之乡、国家卫生城市、中部最佳投资城市、全国文明城市等殊荣。世界第四个、亚洲第一个、中国唯一的专业货运枢纽机场——鄂州花湖机场于2022年7月正式投运，花湖机场1.5小时飞行圈覆盖五大国家级城市群，辐射全国90%的经济总量、80%的人口，已开通国内货运航线53条、国际货运航线30条，通达48个国内城市和34个国际城市，货运量目前居全国第三。 

　　（二）医保运行情况。截至2024年12月，全市基本医保参保人数101.84万人，基本医保参保率为95.07%（其中，参加职工医保27.21万人，参加居民医保74.63万人，新生儿参保0.3万人）。1-12月，全市（州）职工医保统筹基金当期结余1.84亿元，累计结余16.35亿元，可支付27.2个月；居民医保基金当期结余0.01亿元，累计结余5.37亿元，可支付8.5个月。   

　　（三）医药机构定点管理情况。我市基本医疗保险管理目前采取协议管理的模式，当前纳入定点管理的定点医药机构共有944家，其中：三级医疗机构 5家，二级医疗机构12家，一级医疗机构（含参照一级医疗机构管理的乡镇卫生院和社区卫生管理中心）45家，社区卫生服务站24家，村卫生室265家、诊所131家，另有定点零售药店466家（其中门诊慢性病定点资格定点118家）。 

　　二、付费改革推进情况 

　　（一）实现“四类覆盖”，有序推进鄂州医保支付方式改革。我市严格执行国家DIP支付方式改革三年行动计划，对标“1＋5＋1”顶层制度框架，结合鄂州实际，有序推进了DIP支付方式改革。狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。目前，一是实现统筹地区全面覆盖，以市为单位，统一推行DIP支付方式改革。二是实现医疗机构全面覆盖，全市62家定点医疗机构，自2023年11月1日起，同步实现住院DIP实际付费。三是实现病种全面覆盖，现有2.0版DIP病种3160组，入组率达96.91%（其中，核心病种入组率91.30%，综合病种入组率5.59%，未入组病例3.09%）。四是实现医保基金全面覆盖。DIP付费医保基金支出占市内住院医保基金支出达到100%。 

　　（二）突出“三个重点”，率先完成DIP2.0版分组方案落地工作。今年5月23日，局主要负责人率付费改革专班赴市中心医院现场调研，医院23位临床科室负责人反映了DIP1.0版分组过粗、部分病组组内差别较大，难以真实反映医疗资源消耗，对疑难杂症等重大疾病无法充分予以补偿、对重点专科支持不够等问题后，经讨论，我市于5月份在全省率先开展医保DIP2.0版在鄂州推行的数据统计、目录形成及模拟测试等各项工作，比国家、省统一要求推进医保DIP2.0版工作早了3个月。一是突出“目录制定”重点，经过对2021、2022、2023年所有住院结算数据进行清洗后，形成成效数据36.25万条，结合本市DIP病种目录库和医疗机构运行实际，最后形成本市DIP病种目录3160组。二是突出“模拟比对”重点，在目录形成后，结合医院结算清单上传的数据开展模拟付费测试，经与DIP1.0版对比，Cv>0.7的病种样本数量占比下降了5.65个百分点；基金支付率平均上升了2个百分点。三是突出“学习培训”重点，组织全市定点医疗机构集体学习省局2.0版文件，会上邀请了华中科技大学同济医学院何艺教授及武汉大学人民医院医保专家来我市授课。按照省医保局安排，做好系统、目录、培训等准备工作，预计于2025年1月下旬，DIP2.0版目录及配套结算政策可正式上线使用。 

　　（三）落实“五大机制”，较好实现了与定点医疗机构之间的协同合作。一是围绕建立健全以病种分值等核心要素合理调整为重点的协商谈判机制，出台《关于建立按病种分值DIP协商谈判工作机制的通知》，市医保服务中心2024年每月均能就DIP预结算工作中出现的问题，切实做好与定点医疗机构的沟通反馈及协商谈判工作。二是围绕建立健全以医疗资源高消耗的危重病例合理付费为重点的特例单议机制，出台《按病种分值付费特例单议管理办法》，目前已经初步完成了2024年度636份特例单议病例的评审工作。三是围绕建立健全以医疗与医保之间意见收集反馈及专题研究为重点的数据工作组机制，出台《按病种分值付费数据工作组工作实施细则》，工作组成员由医保部门从事医药服务、数据管理人员及定点医疗机构代表组成，目前数据工作组成员库共有成员138人。四是围绕建立健全意见收集反馈机制，设立专门邮箱（hbezDIP@163.com），作为收集意见反馈渠道，截止目前共收到意见建议15条，均及时一一给予了反馈。同时，建立DIP支付方式改革QQ交流群，邀请医疗机构专家入群，借助专家力量解答偏重于医学临床方面的疑惑，交流群成员达183人。五是围绕建立健全建立健全医保预付金运行机制，联合财政、卫健部门共同出台《鄂州市加大对定点医疗机构医保基金预付力度工作方案》，按照“按照年初预付、月度结算、年终清算”的方式，会同财政部门加强资金调度，全市统一于年初向定点医疗机构预拨付一个月的医保基金，减轻定点医疗机构资金垫付压力。经统计，2024年初对140家定点医疗机构预付资金达0.58亿元。 

　　（五）强化“三项举措”，医保电子处方流转工作顺利推进。一是强化多方协同。我局将医保电子处方流转应用和医保信息化建设工作同谋划、同部署、同推进，多次牵头调度全市各定点医疗机构、定点零售药店和技术改造工程师进行多方工作，合力打通参保人员、定点医院与定点零售药店的线上通道，统筹推动技术改造和推广应用工作，确保电子处方流转顺利，为医院、医生、药店消除后顾之忧。二是强化技术合作。市医保服务中心及时提供信息系统改造规范接口信息，组织各定点医药机构进行综合调试，积极沟通共同研究解决医保电子处方流转应用工作中遇到的困难，完成信息系统处方流转接口改造，确保医院与药店流转交互信息正常。三是强化宣传使用。市医保服务中心统筹做好电子处方流转应用推广宣传工作，利用医保经办大厅、区、乡镇（街道）医保窗口、定点医药机构等场所，发放宣传手册、宣传单等资料。同时，在定点医疗机构开展电子处方流转操作培训，积极推动医疗机构流转医保电子处方，鼓励临床医生在适宜场景下合理使用流转程序，保障更多电子处方在医院和双通道药店之间无障碍流转，增加群众购药场所的可选择性，为参保群众提供便捷的“家门口”购药服务。目前，根据省医疗保障局关于电子处方流转工作要求，我市于2024年7月1日正式上线电子处方流转平台，共有65家定点医疗机构、304家定点零售药店接入了电子处方流转平台；2024年7月至11月，鄂州市定点医疗机构共开具21847张电子处方流转至电子处方流转平台，其中304张处方流转至定点零售药店结算，在省局今年9月至11月发布的5次全省电子处方流转应用情况通报中，涉及我市电子处方流转应用的医药机制接入情况、处方流转人次、处方流转基金等核心指标均处于全省前列。 

　　三、特色亮点 

　　在推进DIP支付方式改革过程中，我市积极创新，以“聚焦夯实基础、聚焦数据治理、聚焦模拟测试”为重点，在全省率先推行门诊AOG（All  Out-patient Groups Pay，即针对所有门诊病例按病种分值付费）改革，被省医保局于2024年11月确定为门诊按病例分组改革试点市，初步实现了鄂州门诊AOG实际付费的“人员、险种、机构、基金“四个全覆盖”，取得了较好成效。 

　　（一）聚焦夯实基础，门诊AOG工作机制日益完善。一是夯实组织基础。成立全市门诊AOG改革工作领导小组，由局主要负责人担任组长，局班子成员担任副组长，局相关科室负责人、中心班子成员、各区局主要负责人及部分定点医药机构领导、专家为成员。领导小组下设改革专班，负责各项具体工作。二是夯实制度基础。制定《关于做好医保门诊AOG付费工作的通知》《鄂州市门诊AOG建设方案》等一系列文件，实现倒排工期、有序推进。三是夯实培训基础。通过专场统一培训、分区分片培训和定点现场培训等多种方式，对市内61家定点医疗机构进行了25场专项培训，确保医务人员全面掌握门诊病种分值付费、医保结算清单填报标准规范、病种分组、结算流程和平台操作等知识。四是夯实工作基础。局改革专班建立了定期研讨、交流、调度和督导的工作机制，固定每周一上午召开专班工作例会，坚持目标导向和问题导向，总结上周工作推进情况，分析问题，并及时解决工作中的困难和问题，以确保改革工作细致、精准、高效完成。  

　　（二）聚焦数据清理，门诊AOG病种目录初步形成。在制定门诊AOG目录时，针对全市2023年度563万条门诊病例数据进行清理，清理出合格数据376万条，成了704组的AOG分组目录。一是确定门诊AOG病组总目录。共形成704组的AOG分组目录其中：手术操作AOG类目录64组，内科服务AOG类目录581组，辅助服务AOG类目录48组，基层病种目录11组。二是确定基层门诊AOG病种目录。AOG基层病种目录是指从核心AOG组中筛选出，在基层医疗机构（指二级及以下）有接诊能力，能够确保医疗服务质量和安全的病种目录（在全市范围内不分医疗机构等级，实行同病同价），根据基层病种筛选标准（具体为：属于AOG内科组；40%以上的基层医疗机构具备接诊服务能力；历史数据在基层医疗机构样本数占比达到60%以上），我市共确定13个基层AOG病组目录。三是确定中医门诊AOG组目录。根据国务院《关于促进中医药传承创新发展的意见》和国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的要求，结合历史数据，筛选出5个AOG组（对应5个中医主病诊断）作为中医优势病种。四是确定门诊慢病AOG组目录。在AOG内科组体系内，针对慢性病门诊病例，结合本地历史慢性病数据，设置了慢性病AOG组，根据筛选原则（具体为：属于本地当年度的慢性病病种；病种组历史医疗费用CV值＜1），共选出11个慢性病病种目录。五是确定门诊AOG病组差异系数。综合考虑各门诊AOG病组在不同医疗机构等级的费用差异，综合测算各病组的差异系数，公式为：等级差异系数=该AOG组同等级定点医疗机构例均医疗费用÷全市该AOG组例均医疗费用（其中等级系数计算以医疗机构的起付线一级、二级、三级信息为基础）。 

　　（三）聚焦模拟测试，助推门诊AOG实际付费。对2024年1-9月数据进行模拟测算，5家三级机构结算率在0.9小于1.3之间，在三级机构中占比100%。二级机构数量6家，结算率小于0.9的0家，在二级机构中占比为0%；结算率大于0.9小于1.3的1家，占比16.7%；结算率大于1.3的5家，占比83.3%。一级及以下机构数量304家。结算率小于0.9的16家，占比为5.2%；结算率大于0.9小于1.3的251家，占比82.6%；结算率大于1.3的37家，占比12.2%；二是模拟测算职工医保门诊AOG数据。三级机构数量5家，结算率大于1.3的5家，在三级机构中占比100%。二级机构数量12家。结算率小于0.9的0家，在二级机构中占比为0%；结算率大于0.9小于1.3的6家，在二级机构中占比50%；结算率大于1.3的6家，在二级机构中占比50%。一级及以下机构数量57家。结算率小于0.9的5家，在一级及以下机构中占比为8.8%；结算率大于0.9小于1.3的1家，在一级及以下机构中占比1.8%；结算率大于1.3的51家，在一级及以下机构中占比89.5%。2024年10月，我市开始门诊AOG实际付费。 

　　四、改革初步成效 

　　经过近几年的医保支付方式改革实践，我们感受到，实行以住院DIP和门诊AOG付费的医保基金分配方式，重新打造患、保、医、三方获益新发展格局，初步起到了“三个促进”的改革效果。 

　　（一）促进参保人员获得感增强。一是患者就医费用负担减轻。与2023年同期相比，患者市内住院总医疗费用、平均住院床日、次均住院费用、次均住院个人负担分别下降了17.18%、4.50%、24.50%、2.15%。二是患者就医便捷性提升。主要体现在促进分级诊疗上，我市从从 DIP核心病种中筛选出58个基层病种，基层医疗机构（指二级及以下）有接诊能力，能够确保医疗安全的病种，在全市范围内不分医疗机构等级，实行同病同价，患者常见病、小病不仅可以就近就便治疗、还可以享受到优惠的医疗价格，就医便捷性得到较大改善。  

　　（二）促进医保基金使用绩效提高。一是基金运行较安全。从我市情况看，AOG改革是有利于医保实现这一目标的。2024年医保统筹基金收入14.67亿元，支出13.58亿元，较好实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理目标。二是引导医院回归价值医疗本质。我市付费政策将一定比例的DIP/AOG最终决算支付金额及实际记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励，同时落实湖北省医保局出台的7大类31个考核指标，引导医疗机构完善绩效考核制度，回归价值医疗本质。  

　　（三）促进医疗机构内部运行机制改变。一是组织更健全。从我市实践看，目前很多医院都明确1名分管院长主抓DIP/AOG付费改革，统一协调医保、医政、信息、病案、质控等科室，建立了贯穿数据管理、预算管理、目录管理、病例评审、监督管理、绩效考核全过程的配套管理制度。二是诊疗行为更规范。DIP/AOG付费改革为医院在医疗质量和医院管理方面提供了科学的分类方法，从而进一步引导医疗机构控制成本、调整收治病种结构，开展精细化管理，不断规范了病案管理、质控管理和临床路径管理。  

　　五、存在问题及建议 

　　（一）医保付费改革的信息化基础有待夯实。 从DIP付费实际运行情况看，目前省信息系统能较好满足结算和付费的需求，但也存在一些要改进的地方。一是一个医师只能绑定1家定点医疗机构，对电子处方顺利流转到省电子处方平台造成不便。二是药师审方的药店系统模块对于医保结算意义不大，影响结算效率和群众购药体验。三是医生在医院HIS系统开具的数据电子处方上传到省电子处方平台后，平台不能自动转换成PDF版本（不需要医生的手写签名，电子签名即可）。建议省局统一针对本次调研发现的问题，结合我省实际，对医保DIP信息系统进行再调整、再完善。 

　　（二）医保门诊付费改革的配套支撑有待加强。以药价差异为例，我市门诊AOG付费政策规定，电子处方流转到定点零售药店后，由处方流出的定点医疗机构按照处方的门诊AOG点值 ，承担费用/成本管理责任。但定点零售药店实行市场调节价的药品费用与医疗机构实行零差价的药品费用之间存在差异，由于医疗机构和药店之间没有从属关系，医疗机构很难做到对费用/成本的有效管控。目前看，实行门诊按病种点值付费是大势所趋，但由于门诊付费办法与住院DIP有统一的国家标准规程不同，门诊AOG没有现成的经验可借鉴，建议省局进一步加大对鄂州门诊AOG试点改革的指导和支持力度，在政策制定、经办流程、规范管理等方面，做好配套支撑工作，促进门诊AOG付费实现科学化管理、规范化运行。 

　　（三）医保付费改革的异地结算方式有待优化。从我市住院费用统计看，我市2024年度异地住院人次占全市总住院人次的比例为29%、占住院基金支出总量的比例为30%。据我们了解，省内其他市州也不同程度地存在着异地住院支出费用高、监管难等问题，在一定程度上影响到了全省各市州的医保基金安全。建议省局统一对省内异地就医住院费用实行DIP付费结算；或者，统一对省内非武汉市就医的异地住院费用实行DIP付费，对武汉市就医的异地住院费用实行DRG结算。 

　　我市的住院DIP和门诊AOG支付方式改革工作，在省局大力支持和精心指导下，取得了一定成效，但也面临诸多困难和问题。此次调研评估，将进一步促进我市的住院DIP和门诊AOG制度更加科学可行，在更高程度上实现“三医协同”。