第一部分  职工医保参保与基金运行情况 

　　一、参保情况 

　　2024年1-12月，全市共有参保职工206194人(去年同期203222人),同比增长1.46%。其中：在职职工136978人(去年同期146753人，减少9775人),同比下降6.66%;医保退休人员69216人(去年同期56469人，增加12747人),同比增长22.5%。退休人员占参保职工比例为33.57%,参保职工中在职退休比为1.98(远低于全国2.71、全省2.51的统计数据),2024年度实际缴费人数减少22522人，占参保职工的比例为10.9%。 

　　二、基金收支情 

　　2024年1-12月，全市职工基本医保基金收入119579.20万元(去年同期119555.89万元),同比增长0.19%;总支出103839.54万元(去年同期87137.33万元),同比增长19.17%。其中：统筹基金收入88042.49万元(去年同期88801.14万元),同比下降0.85%;支出73462.82万元(去年同期51467.82万元),同比增长42.74%。个人账户收入31536.71万元(去年同期30754.75万元),同比增长2.54%;支出30376.72万元(去年同期35669.51万元),同比下降14.84%。 

　　三、门诊基金运行情况 

　　2024年1-12月，全市职工医保门诊医疗总费用共计84014.33万元(去年同期76509.78万元),同比增长9.81%,报销总金额为42648.91万元(去年同期42930.95万元),同比下降0.66%。 

　　(一)门诊共济费用报销情况 

　　2024年1-12月，全市参保职工门诊共济就医1329438人次(去年同期为959005人次),同比增长38.63%;报销总金额为9730.95万元(去年同期为7393.89万元),同比增长31.61%;次均报销费用73.20元(去年同期为77.10元),同比下降5.06%。 

　　(二)门诊慢特病费用报销情况 

　　2024年1-12月，全市参保职工门诊慢特病就医140849人次(去年同期为94803人次),同比增长48.57%;报销总金额为8934.22万元(去年同期为4760.64万元),同比增长87.67%;次均报销费用634.31元(去年同期为502.16元),同比增长26.32%。 

　　（三）单独支付药品费用报销情况 

　　2024年1-12月，全市参保职工单独支付药品报销4773人次(去年同期为7876人次),同比下降39.40%;报销总金额为1191.10万元(去年同期为2502.00万元),同比下降52.39%;次均报销费用2495.49元(去年同期为3176.74元),同比下降21.44%。 

　　(四)个人账户刷卡情况 

　　2024年1-12月，全市职工医保个人账户刷卡共计2773379人次(去年同期2727500人次),同比增长1.68%。刷卡总金额为22720.90万元(去年同期28261.52万元),同比下降19.60%。次均刷卡金额81.92元(去年同期103.62元),同比下降20.93%。 

　　(五)“两病”费用报销情况 

　　2024年1-12月，全市职工“两病”就医5541人次(去年同期1153人次),同比增长380.57%。报销总金额为71.75万元(去年同期12.90万元),同比增长456.19%,次均报销费用129.48元(去年同期111.88元),同比增长15.74%。 

　　四、住院基金运行情况 

　　2024年1-12月，全市职工基本医疗保险住院57269人次(去年同期54589人次),同比增长4.91%。住院总费用66349.18万元(去年同期66724.99万元),同比下降0.56%。次均住院费用11585.53元(去年同期12223.16元),同比下降5.22%。报销总金额为44416.71万元(去年同期42576.97万元),同比增长4.32%。次均住院费用报销金额为7755.80元（去年同期7799.55元),同比下降0.56%。政策范围内费用报销比例为80.52%(去年同期为77.03%),同比增长4.53%。 

　　(一)市内一级及以下医疗机构住院情况 

　　2024年1-12月，市内一级及以下医疗机构住院6013人次(去年同期6358人次),同比下降5.43%。住院总费用1720.52万元(去年同期1861.82万元),同比下降7.59%。次均住院费用2861.33元(去年同期2928.31元),同比下降2.29%。报销总金额为1455.14万元(去年同期1521.36万元),同比下降4.35%。次均住院费用报销金额为2420.00元(去年同期2392.83元),同比增长1.14%。政策范围内费用报销比例为84.95%(去年同期报销比例为82.14%),同比增长3.41%。 

　　(二)市内二级医疗机构住院情况 

　　2024年1-12月，市内二级医疗机构住院4977人次(去年同期4335人次),同比增长14.81%。住院总费用3657.65万元(去年同期3465.15万元),同比增长5.56%。次均住院费用7349.10元(去年同期7993.43元),同比下降8.06%。报销总金额为2831.79万元(去年同期2530.52万元),同比增长11.91%。次均住院费用报销金额为5689.74元(去年同期5837.42元),同比下降2.53%。政策范围内费用报销比例为82.88%(去年同期报销比例为80.71%),同比增长2.69%。 

　　(三)市内三级医疗机构住院情况 

　　2024年1-12月，市内三级医疗机构住院31382人次(去年同期30815人次),同比增长1.84%。住院总费用32937.59万元(去年同期35001.67万元),同比下降5.90%,次均住院费用10495.70元(去年同期11358.65元),同比下降7.60%。报销总金额为24106.75万元(去年同期24970.28万元),同比下降3.46%。次均住院费用报销金额为7681.71元(去年同期8103.29元),同比下降5.20%,政策范围内费用报销比例为81.06%(去年同期报销比例为78.58%),同比增3.16%。 

　　(四)市外就医住院情况 

　　2024年1-12月，市外医院住院14897人次(去年同期13081人次),同比增长13.88%。住院总费用28033.42万元(去年同期26396.35万元),同比增长6.20%,次均住院费用18818.16元(去年同期20179.15元),同比下降6.74%。报销总金额为16023.03万元(去年同期13554.81万元),同比增长18.21%。次均住院费用报销金额为10755.88元(去年同期10362.21元),同比增长3.80%。政策范围内费用报销比例为78.95%(去年同期报销比例为73.23%),同比增长7.81%。 

　　五、大病保险基金运行情况 

　　2024年1-12月，职工医保享受大病保险待遇30271人次(去年同期36835人次),同比下降17.82%;医疗总费用23598.60万元(去年同期24193.02万元),同比下降2.46%;医保报销4049.13万元(去年同期4093.02万元),同比下降1.07%。 

　　第二部分  城乡居民医保参保与基金运行情况 

　　一、参保情况 

　　全市城乡居民医保参保686590人(去年同期参保688234人，减少1644人),同比下降0.24%。 

　　二、基金收支情况 

　　2024年居民个人缴费380元/人，政府补助670元/人，2024年共筹集居民医保基金77501.50万元(去年同期74567.18万元),同比增长3.94%。其中：个人缴费29355.88万元(去年同期27013.71万元),同比增长8.67%;各级政府补助47505.93万元(去年同期46476.42万元),同比增长2.22%。2024年1-12月城乡居民医疗保险基金支出77003.67万元(去年同期72616.59万元),同比增长6.04%。 

　　三、门诊基金运行情况 

　　2024年1-12月，全市城乡居民医保门诊医疗总费用共计62343.77万元(去年同期52092.34万元),同比增长19.68%,报销总金额为17516.35万元(去年同期14118.76万元),同比增长24.06%。 

　　(一)门诊统筹费用报销情况 

　　2024年1-12月，全市城乡居民医保门诊统筹就医1896515人次(去年同期1787735人次),同比增长6.08%,报销总金额为5228.41万元(去年同期报销总金额为5229.32万元),同比下降0.02%,次均报销金额为27.57元(去年同期29.25元),同比下降5.75%。 

　　(二)门诊慢特病费用报销情况 

　　2024年1-12月，全市城乡居民医保门诊慢特病就医198641人次(去年同期148581人次),同比增长33.69%,报销总金额为10680.98万元(去年同期报销总金额为6416.91万元),同比增长66.45%,次均报销金额为537.70元(去年同期431.88元),同比增长24.50%。 

　　(三)单独支付药品费用报销情况 

　　2024年1-12月，全市城乡居民医保单独支付药品报销4192人次(去年同期8391人次),同比下降50.04%,报销总金额为890.71万元(去年同期2153.44万元),同比下降58.64%,次均报销金额为2124.78元(去年同期2566.37元),同比下降17.21%。 

　　(四)“两病”费用报销情况 

　　2024年1-12月，全市城乡居民医保“两病”门诊就医3985人次(去年同期5910人次),同比下降32.57%,报销总金额为18.03万元(去年同期26.67万元),同比下降32.37%,次均报销金额为45.26元(去年同期45.12元),同比增长0.30%。 

　　(五)居民医保通过“职工门诊共济”刷卡费用情况 

　　2024年1-12月，全市城乡居民医保通过“职工门诊共济”刷卡共计2119075人次(去年同期1955424人次),同比增长8.37%。刷卡总金额为698.22万元(去年同期292.42万元),同比增长138.77%。 

　　四、住院基金运行情况 

　　2024年1-12月，全市城乡居民医保住院138592人次(去年同期140526人次),同比下降1.38%,住院总费用126763.80万元(去年同期128907.57万元),同比下降1.66%。次均住院费用9146.55元(去年同期9173.22元),同比下降0.29%。报销总金额为70951.95万元(去年同期71191.72万元),同比下降0.34%。次均住院费用报销金额为5119.48元(去年同期5066.09元),同比增长1.05%。政策范围内费用报销比例为65.77%(去年同期报销比例为65.73%),同比增长0.07%。 

　　（一）市内一级及以下医疗机构住院情况 

　　2024年1-12月，市内一级及以下医疗机构住院33612人次(去年同期36866人次),同比下降8.83%。住院总费用7938.87万元(去年同期9439.41万元),同比下降15.90%。次均住院费用2361.92元(去年同期2560.46元),同比下降7.75%。报销总金额为6357.68万元(去年同期7562.01万元),同比下降15.93%。次均住院费用报销金额为1891.49元(去年同期2051.22元),同比下降7.79%。政策范围内费用报销比例为80.80%(去年同期报销比例为80.97%),同比下降0.21%。 

　　(二)市内二级医疗机构住院情况 

　　2024年1-12月，市内二级医疗机构住院22466人次(去年同期22945人次),同比下降2.09%。住院总费用17738.87万元(去年同期16387.56万元),同比增长8.25%。次均住院费用7895.88元(去年同期7142.11元),同比增长10.55%,报销总金额为12846.97万元(去年同期11447.79万元),同比增长12.22%。次均住院费用报销金额为5718.41元(去年同期4989.23元),同比增长14.61%。政策范围内费用报销比例为76.64%(去年同期报销比例为75.77%),同比增长1.15%。 

　　(三)市内三级医疗机构住院情况 

　　2024年1-12月，市内三级医疗机构住院53037人次(去年同期53215人次),同比下降0.33%。住院总费用52971.20万元(去年同期55412.16万元),同比下降4.41%。次均住院费用9987.59元(去年同期10412.88元),同比下降4.08%。报销总金额为30223.51万元(去年同期31838.47万元),同比下降5.07%。次均住院费用报销金额为5698.57元(去年同期5982.99元),同比下降4.75%,政策范围内费用报销比例为63.65%(去年同期报销比例为64.10%),同比下降0.70%。 

　　(四)市外就医住院情况 

　　2024年1-12月，市外医院住院29477人次(去年同期27500人次),同比增长7.19%。住院总费用48114.85万元(去年同期47668.44万元),同比增长0.94%。次均住院费用16322.84元(去年同期17333.98元),同比下降5.83%。报销总金额为21523.79万元(去年同期20343.45万元),同比增长5.80%。次均住院费用报销金额为7301.89元(去年同期7397.62元),同比下降1.29%。政策范围内费用报销比例为60.19%(去年同期报销比例为59.49%),同比增长1.19%。 

　　五、大病保险基金运行情况 

　　2024年1-12月，我市居民医保享受大病保险待遇117990人次(去年同期109742人次，同比增长7.52%),医疗总费用61128.36万元(去年同期64039.51万元，同比下降4.55%),医保报销13925.21万元(去年同期14774.83万元，同比下降5.75%)。 　

　　第三部分  生育保险参保与基金运行情况分析 

　　一、参保情况 

　　2024年1-12月，全市生育保险参保缴费115622人(去年同期114097人),同比增长1.34%;女职工参保49582人(去年同期48466人),占比42.88%。其中：事业生育险参保20698人，女职工参保11176人，占比54%;机关生育险参保7854人，女职工参保2584人，占比32.90%;企业生育险参保87070人，女职工参保35822人，占比41.14%。 

　　二、基金支出情况 

　　2024年1-12月，全市享受生育待遇4022人次(去年同期3790人次),同比增长6.12%;基金支出4308.79万元(去年同期4077.50万元),同比增长5.67%。其中：享受医疗待遇2228人次(去年同期2044人次),同比增长11.94%,医疗基金支出944.09万元(去年同期617.48万元),同比增长52.89%;享受生育津贴待遇1734人次(去年同期1746人次),同比下降0.69%,生育津贴支出3364.70万元(去年同期3460.02万元),同比下降2.75%。其中：(1)事业医疗基金支出209.19万元，生育津贴医疗支出1185.48万元；(2)机关医疗基金支出61.11万元，生育津贴医疗支出343.20万元；(3)企业医疗基金支出673.79万元，生育津贴医疗支出1836.02万元。 

　　第四部分  医疗救助基金运行情况 

　　2024年1-12月我市财政补助收入2989.56万元，其中：中央财政补助收入1512.00万元，省级财政补助收入164.00万元，市县级财政补助收入1313.56万元。我市共有农村低收入人口23541人，脱贫人口48277人，低收入人口资助参保22491人(其中医疗救助资金资助16353人，552.64万元；其他资金资助6138人，211.52万元),脱贫人口资助参保44677人(其中医疗救助资金资助13143人，286.87万元；其他资金资助31534人，350.74万元)。2024年1-12月我市享受医疗救助94097人次，救助支出3005.74万元(其中：77294人次享受门诊医疗救助，救助支出658.65万元；16803人次享受住院医疗救助，救助支出2347.09万元)。 

　　第五部分  基金运行情况分析 

　　随着社会老龄化进程加快，老龄人口数量逐年增多，2024年退休人员比去年增加12747人，参保人员结构中退休人员逐年增加，许多跟年龄有关的疾病相继出现，对医疗保障的需求也会日益增长。加上医保门诊的各项惠民政策的实施，导致我市医保基金支出增幅较大。2024年我市医保基金收入共计197080.70万元，支出共计180843.21万元。其中职工医疗保险基金收入119579.20万元(去年同期119555.89万元),同比增长0.19%;支出103839.54万元(去年同期87137.33万元),同比增长19.17%;居民医疗保险基金收入77501.50万元(去年同期74567.18万元),同比增长3.94%;支出77003.67万元(去年同期72616.59万元),同比增长6.04%。基金支出的增幅远大于收入的增幅。 

　　一、数据分析 

　　(一)医保参保人数下降 

　　我市居民参保人数比去年减少1644人(2024年居民参保人员死亡4968人),职工实际缴费人数比去年减少22522人(2024年职工参保人员死亡1261人)。主要原因是：一是国家医保局规范统计口径，剔除重复参保，数据进一步做实；二是缴费标准连年上涨，参保意愿下降；三是我市外出务工以及求学人员增多，选择在外地参保；四是人口老年化，退休免缴人员增加。 

　　(二)缴费人数减少导致医保基金收入增长乏力 

　　职工医保参保人群逐渐老龄化，退休免缴费人群占比越来越高，2024年退休人员69216人，较去年增加12747人，退休人员增多是因为统模式上线，改制困难企业人员改为退休不缴费状态。在职职工136978人，比去年减少9775人，居民参保人数比去年减少1644人。缴费人数的减少导致基金收入增长乏力。 

　　(三)门诊医疗总费用增长较快 

　　1.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》文件中规定2024年1月1日起将430种协议期内谈判药品和竞价药品全部纳入湖北省“双通道”药品目录。通过专家评审，将224种罕见病、恶性肿瘤、精神疾病、传染性疾病等疾病治疗的协议期内谈判药品及部分谈判转常规乙类药品纳入单独 

　　支付药品管理范围，药品目录的扩大导致门诊基金的支出增加。 

　　2.门诊政策的调整导致单独支付药品报销费用下降而门诊慢特病报销费用增长。随着门诊共济和门诊慢特病待遇政策的普及，参保人员对门诊共济和门诊慢特病政策的知晓率提高，加上医保参保面的扩大和社会老龄化进程的加快，导致我市享受门诊待遇的人次持续增多，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》文件中规定2024年1月1日起单独支付药品适用于《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》(鄂医保发〔2023〕21号)规定的门诊特殊疾病时，按照门诊特殊疾病同等的待遇执行，其他药品继续按单独支付药品政策执行。门诊慢特病评审通过的参保人员在使用单独支付药品时通过门诊慢特病政策结算。2024年1-12月我市享受职工门诊慢特病140849人次，同比增长48.57%,报销金额增长87.67%;享受居民门诊慢特病198641人次，同比增长33.69%,报销金额增长66.45%。同时职工医保单独支付药品报销人次下降39.40%,报销金额下降52.39%;居民医保单独支付药品人次下降50.04%,报销金额下降58.64%。 

　　3.2024年，我市门诊慢特病政策调整，将以前的37种门诊慢特病调整为11种特殊疾病和27种门诊慢性病，特殊疾病职工医保报销比例89%,居民医保报销比例70%;27种门诊慢性病职工医保报销比例由70%提高到80%,居民医保报销比例由60%提高到70%。以前只有11种慢特病病种与基本医保年度最高支付限额合并计算调整为所有病种合并计算。自2024年开始，所有 

　　参保人员可同时申报多个门诊慢特病病种，并且多个慢性病额度多病种共用。政策的调整导致职工门诊慢特病报销金额增长87.67%,居民门诊慢特病报销金额增长66.45%。 

　　(四)“两病”报销费用同比变化较大 

　　2024年1-12月职工“两病”就医人次同比增长380.57%,报销金额增长456.19%,原因是“两病”政策自2023年才开始覆盖职工医保，政策知晓率慢慢上升。2023年在统计“两病”信息的时候将门诊统筹内使用了高血压以及糖尿病类药品的数据统计成“两病”数据，导致数据比真实数据大，今年系统做出“两病”类别后，可以单独使用“两病”系统结算，所以在统计的时候导致今年的居民“两病”就医人次下降32.57%、报销金额较去年下降32.37%。 

　　(五)住院总人次与去年基本持平 

　　2024年1-12月，全市参保人员住院总人次比去年增加746人。职工医保住院人次增加2680人，住院率27.77%,比去年增长3.39%。其中市内一级及以下医疗机构住院人次减少345人，市内二级、三级和市外医疗机构住院人次分别增加642、567、1816人；居民医保住院人次减少1934人，住院率20.19%,比去年增长1.13%。其中市内一级及以下、二级、三级医疗机构住院人次分别减少3254、479、178,市外医疗机构住院人次增加1977人。 

　　(六)次均住院费用除精神病类型医院有所上升之外，整体呈下降趋势 

　　DIP支付方式的改革，控制了单次住院费用，整体次均住院费用同比下降1.66%。但是其中市内二级医疗机构次均住院费用增长10.55%,主要是精神卫生中心2024年住院人次共计2721人比去年减少2646人，住院总费用3940.00万元，比去年增加399.74万元，导致次均费用增长119.52%。除精神卫生中心之外，其余几家精神病类型的医疗机构的次均费用均呈上升趋势。 

　　(七)住院费用医保政策范围内报销比例总体略有提升 

　　全市住院费用医保政策范围内报销比例70.76%,比去年同期增长1.75%;医保政策范围内报销比例总体增长的原因是湖北省医保编码数据库不断更新扩大，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〔2023〕年)》文件中规定2024年1月1日起将430种协议期内谈判药品和竞价药品全部纳入湖北省“双通道”药品目录。药品目录的扩大导致目录内费用增加，导致基金支付比例的提高。 

　　(八)市外就医报销费用增长，报销比例增高 

　　市外就医职工医保报销费用同比增加18.21%,医保政策范围内费用报销比例增加7.81%;居民医保基金支出同比增加5.8%,范围内费用报销比例增加1.19%。市外就医住院人次增加：一是因为随着全市异地就医备案、结算系统的信息化完善，就医结算更加方便；二是扩大了异地就医定点医药机构覆盖范围；三是异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员的增加，导致市外住院就医人次增长，医保报销金额随之增长。 

　　二、下一步工作措施 

　　(一)抓好扩面征缴工作 

　　根据本地常驻人口、户籍人口、就业人口等指标，科学合理确定年度参保扩面目标、积极与税务、财政、人社等部门协同配合，推动用人单位依法参保，巩固基本医疗保险覆盖面，及时足额征收医疗保险费用。协同区、乡镇、村(社区)做好征收工作，加大对重点群体扩面的宣传动员力度，特别是在集中缴费期对应参未参人员进行有针对性的宣传活动，同时做好参保关系转移接续工作。用群众喜闻乐见的方式、通俗易懂的语言讲好医保的惠民政策、身边故事来宣传。抓好新生儿、高校毕业生、灵活就业和新就业形态劳动者等重点人群的精准参保服务，确保基本医保参保率保持稳定，农村低收入人口和脱贫人口动态参保全覆盖。 

　　(二)抓好医保支付方式改革工作 

　　深入推进医疗保障制度改革，健全多层次医疗保障制度体系，进一步深化药品、高值医用耗材集中带量采购制度改革，优化医疗服务价格，加强三医联动，积极推进分级诊疗，按期实现DIP支付方式改革目标，覆盖全市所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现险种、病种、医保基金全覆盖，推进AOG门诊付费改革，控制医疗费用不合理增长，实现医疗机构之间的监督和约束。通过集采、药品目录谈判、医保支付方式改革等多项措施节流增效。 

　　(三)抓好异地就医管理工作 

　　加强和完善异地就医结算服务管理，引导参保人员在本地医疗机构就医。积极探索异地就医费用管理模式，控制异地就医医疗费用过快增长，将异地就医费用纳入智能监控系统应用监管范围，推动就医结算费用从人工审核到智能审核转变。 

　　(四)抓好门诊基金的监管工作 

　　合理运行基金分析结果，有针对性地加强对定点医药机构的监管，特别是要加强对两定机构和零星报销门诊慢特病费用审核力度，加强门诊慢特病审核监督管理。规范定点医药机构的服务行为，强化日常管理考核，加强对外配处方的使用管理。加大两定机构和零星报销门诊慢特病费用审核力度，加强门诊慢特病审核监督管理。 

　　(五)抓好医保基金监管工作 

　　持续深入开展打击欺诈骗保工作，建立和完善日常巡查、专项检查、重点督查、交叉检查、联合检查等相结合的多形式检查制度，多管齐下，形成合力，实现多方位、多层次的监管。会同卫生健康、公安等部门开展联合监管，同时引入第三方机构和专业人员协助开展检查，不断提升医保基金综合监管能力，加强医保基金稽核队伍能力建设。认真开展全省医保基金飞行检查，充实完善违规问题清单，扎实开展自查自纠，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。加强对门诊统筹、异地就医、支付方式改革等基金使用的日常监管，强化大数据监管应用，推进医疗信用保障体系建设，出台医保信用管理制度。持续强化日常稽核审核，完善扩充智能稽查规则库，常态化开展数据应用筛查和动态监测，全面推进药品耗材追溯码采集和监管应用。