各区医疗保障局、葛店开发区社保中心、临空经济区组织人事局，局机关各科室、市医疗保障服务中心： 

　　现将《2025年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。机关各科室要加强统筹谋划、协调配合 和调研指导，各级医保部门要细化任务、实化举措，有序推动各项工作落实落地见行见效。 

　　  鄂州市医疗保障局

2025年3月11日

2025年鄂州市医疗保障工作要点

　　2025年全市医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记考察湖北重要讲话精神，按照市委、市政府和省医保局部署要求，坚持以人民为中心，持续深化改革，强化基金监管，促进“三医”联动，构建多层次医疗保障体系，奋力推动鄂州医保高质量发展，以实际行动和实际成效助力中国式现代化鄂州新实践。 

　　一、深化医保支付方式改革 

　　1.推进门诊AOG付费改革。创新门诊AOG付费办法、提高门诊AOG数据质量、健全门诊AOG监管系统，完成省级改革试点。 

　　2.优化住院 DIP 付费。优化DIP病种库2.0 版付费方式，落实好谈判协商、特例单议、基金预拨、意见收集反馈、数据工作组五大机制；全面落实医保数据工作组按月告知、季公布、半年通报等方式，定期向定点医药机构“亮医保基金家底”，每季度开展一次特例单议评审，每半年公开一次评审情况的工作机制。 

　　3.完善多元复合支付方式。探索推进慢性病及康复等需长期住院的医疗服务按床日付费，住院DIP付费、门诊AOG付费等多元复合支付方式；探索建立长护险制度；实现省内异地就医住院费用按就医地支付方式结算，实现异地就医人员纳入就医地管理。 

　　4.全面实现电子处方流转。规范医保药品外配处方管理，加快电子处方的流转应用。落实医保处方全量上传处方流转平台。元月1日实现单独支付药品电子处方，7月1日实现门诊慢特病药品电子处方，11月1日实现门诊电子处方。 

　　二、优化医保基金运行管理 

　　5.加强基金预算管理。严格执行“以收定支、收支平衡、略有结余”，规范编制基金预算，市、区两级医保部门必须主动协调财政部门及时将补助资金足额划拨到位，定期发布医保数据，保障医保基金安全。 

　　6.加强医保资源配置规划。落实《医保经办机构专项检查业务核查指引》,优化定点医药机构考核指标体系，严格准入和退出管理制度，对标省医保资源配置规划指导意见，重点关注千人床位数和千人药店数，持续优化全市定点医药机构规模和布局，做到“总量控制、有进有出”。 

　　7.加强追溯码管理。落实省医保局追溯码管理的要求，把握4月1日药店、5月1日一级及以下医疗机构、6月1日二级医疗机构，7月1日三级医疗机构完成追溯码全量上传的时间节点，执行无码不结算的规定。 

　　8.加强医保基金全流程管理。严格遵守医保领域重大事项请示报告制度，规范影响基金收支的政策调整程序；常态化制度化开展基金运行分析和风险评估，做到月调度、季通报、半年分析、全年总结，坚决防范医保基金当期赤字。 

　　三、完善多层次医疗保障体系 

　　9.建立健全参保长效机制。根据国家、省医保局关于健全基本医疗保险参保长效机制的要求，建立居民连续参保和零报销激励机制、断保设置等待期的约束机制；在应用“一人一档”参保数据库基础上，全面摸排建立全市“一户一档”参保数据库。抓好特殊困难群体、新生儿、高校毕业生、灵活就业和新就业形态劳动者等重点人群的精准参保服务，确保全市参保率保持稳定。 

　　10.加强门诊慢特病管理。创建全市门诊慢特病管理服务中心，推进“互联网+医疗+医保+医药”在基金管理上的创新运用，实现“患者就诊、处方流转、药品配送、智能监管、事前提醒、事后审核、医保结算、慢病管理”的“数字化、体系化、一站式”封闭运行、优质服务，打通门诊慢特病全链条全环节的服务和管理。 

　　11.大力推进补充医疗保险。加强宣传，积极引导群众购买“鄂州惠民保”,推动优化升级相关产品设计和服务，提高群众知晓率和投保率。联合民政、工会、慈善等部门开展对重特大疾病的帮扶和救助，建立多元联动帮扶机制。 

　　四、推进“三医”协同联动 

　　12.稳步做好带量集采扩围和直接结算。将517种创新药品纳入“双通道”管理，将更多治疗肿瘤、罕见病药品纳入医保报销；积极推动集采药品进基层、进民营医疗机构、进零售药店；实行医保与药企直接结算，着力推进省集采药品货款医保基金直接结算试点改革。 

　　13.深化医疗服务价格改革。以早产儿护理、新生儿护理、分娩镇痛、安宁疗护、免陪照护、上门服务等医疗服务为重点，常态化开展医疗服务价格动态调整。 

　　14.全面提高结算效率。按照省医保局统一部署，做好定点医药机构合规费用的即时结算、即时拨付工作，在2025年6月16日前完成2024年度医保资金清算工作。 

　　五、加强医保基金监管 

　　15.健全基金监管制度。全面落实医保基金监管行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度；贯彻落实国家《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，将监管对象由定点医药机构管理者传导到临床科室、一线医务人员和执业药师；加强与纪检监察机关、司法机关信息贯通，进一步强化行纪衔接、行法衔接。 

　　16.开展专项整治行动。做好医保部门和经办机构、定点医药机构的自查自纠，促进行为规范；开展“双随机、一公开”检查和日常监督检查；联合公安、卫健、市场监管等部门加大医保基金违法违规问题查处力度，集中力量查办一批性质恶劣的欺诈骗保案件；配合做好国家医保基金飞行检查和省医保基金专项检查；高标准、严要求开展好医保基金使用管理突出问题专项整治。 

　　17.加强智能监管应用。深化大数据监管应用，持续完善我市医保智能监控规则库，将基金监管重点从事后监管向事前提醒、事中审核前移；推进我市药品耗材追溯码采集和监管应用，实现定点医药机构药品全量扫码上传，无码不支付。 

　　六、提升医保经办服务质效 

　　18.突出服务下沉。推进医保服务向定点医药机构下沉，实现20项医保高频服务事项进医院、8项服务事项进药店；推进医保服务向银行网点下沉，实现参保缴费和医保服务一体化管理运行；巩固四级经办体系，持续拓展医保便民服务网点，强化“15分钟医保服务圈”。 

　　19.突出服务提质。扎实推进 2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，实现更多医保服务“网上办、码上办、就近办、一体办”；进一步优化职工医保个账共济，积极实现个账跨省家庭共济；重视群众来信来访，听取意见建议，化解矛盾纠纷，解决民怨民忧。 

　　20.突出信息赋能。实施“一人一档”“一医一档”“一药一码”,落实“一单一清分”“一票一核验”,稳步推进“一站式”同步结算、核查核验、“影像云”等赋能工作；推广医保码、移动支付、电子处方等数字化服务应用，全面部署医保综合服务终端，完善在定点医药机构服务的全场景应用。 

　　七、推进党业深度融合 

　　21.开展创建品牌行动。开展“强党建、守底线、严整治、打造人民在心中医保铁军”专项行动。围绕“一机关一品牌、一支部一特色”要求，持续开展“医心向党、保障为民”特色党建品牌创建，打造鄂州医保党建品牌矩阵；推进“党建+改革攻坚”“党建+医保业务”“党建+清廉服务”等深度融合，努力建成善于学习、勇于创新、敢于担当、富有活力的坚强战斗堡垒。 

　　22.做好招商引资和帮扶工作。做好医疗健康产业招商引资和企业帮扶工作，深入包保企业排忧解难；指导驻村工作队做好驻村帮扶，助力基层党组织建设和村级经济发展。 

　　23.争创青年优秀组织。激发青年干部干事创业的激情和活力，积极争创优秀团组织，推动鄂州医保更优质、更高效、更公平、更持续。 

　　24.加强党风廉政建设。坚定不移正风肃纪反腐，不断完善内控制度，加强医保权力运行全流程管理；坚持风腐同治，坚决纠治形式主义、官僚主义，持续整治形式主义，努力锻造一支忠诚干净担当的高素质医保干部队伍。