2024年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会和习近平总书记考察湖北重要讲话精神。在市委、市政府的正确领导下，牢牢把握医保事业高质量发展首要任务，坚持以群众满意为目标、以改革为动力、以服务为关键，不断推动我市医保事业各项工作迈上新台阶、展现新作为。 

　　一、基本情况 

　　（一）深化改革，医保工作亮点纷呈。全年医保工作实现“两个率先”、获得“两项推广”。“两个率先”：在全省率先开展人员全覆盖、险种全覆盖、机构全覆盖、基金全覆盖的门诊AOG付费支付方式改革；在全省率先开展药品耗材集中带量采购预结算改革。“两项推广”：推进党业深度融合经验作法被《中国医疗保险》以“助力湖北建设新发展格局先行区，鄂州医保锚定优化营商环境发力”为题进行宣传推广；抓党建工作经验作法在全省医保系统党建及党风廉政建设会议上作交流推广。 

　　（二）务实高效，扩大医保覆盖范围。2024年，省医保局下达我市的全民参保考核指标为参保率达到常住人口95%以上，即101.8万人。我市2024年度参保人数为101.84万人（其中职工医保27.21万人，居民医保74.63万人），参保率95.07%，参保任务目标完成率100.04%。 

　　（三）提质增效，促进基金平稳运行。全市医保基金收入15.89亿元，其中职工医保基金收入9.55亿元，居民医保基金收入6.34亿元；全市医保基金支出15.01亿元，其中职工医保基金8.69亿元，居民医保基金6.32亿元。较好实现了“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理目标。 

　　（四）追求实效，突显医保惠民作用。全市共有344.49万人次享受医保待遇。其中，住院15.85万人次，医保基金支出9.45亿元；门诊328.05万人次，基金支出3.30亿元；享受生育保险待遇5917人次，基金支出3585.25万元。 

　　二、主要做法和成效 

　　（一）坚持保基本、可持续，以保障政策统领全盘。一是深入实施全民参保计划。强化基本医保征缴工作力度，落实基本医保“覆盖全民、应保尽保”要求，召开全市2025年度基本医保参保缴费工作会，以市政府办名义印发《关于做好2025年度基本医疗保险参保缴费工作的通知》，明确各区、市直有关部门目标任务和责任分工；成立参保缴费工作督导组，深入学校、社区、村户调研督导，与公安人口基础数据库、综治网格管理人口数据库比对数据，全面摸排清理参保人员情况，完善我市参保人员“一人一档”数据库，推动精准扩面；广泛开展2025年基本医保全民参保集中宣传活动，举行集中宣传启动仪式，通过政策咨询、推送短信、报纸网络公告、电视台溜底和《致学生家长的一封信》等形式，印发宣传资料50万份，发送手机短信400万条,在对农广播“村村响”、《健康鄂州》栏目累计播出医保专题节目《医保服务在身边》37次，不断扩大征缴宣传覆盖面和影响力。二是不断完善待遇保障政策。全面落实医保待遇清单制度，梳理我市现行医保政策,研究制定我市职工、居民基本医保和国家公务员医疗补助等3个实施办法征求意见稿，进一步规范我市医保政策体系。落实医保积极生育支持措施，推进实施生育津贴免申即享，提升参保人员生育医保待遇水平，我市共计5917人次享受职工生育保险待遇，住院报销费用785.72万元，门诊报销费用58.35万元，发放生育津贴2741.18万元；将我市13.72万“高血压、糖尿病”患者纳入“两病”门诊用药保障范围，累计结算6121人次，基金支出60.23万元；30.66万人次享受门诊慢特病待遇，基金支出1.92亿万元；配合“鄂州惠民保”承办商业保险公司稳妥做好参保宣传、开展理赔等相关工作，今年参保人数6.39万人，已赔付349笔，赔付金额323.82万元，具有鄂州特色的多层次医保制度体系不断完善。三是持续巩固脱贫攻坚成果。积极同民政、农业农村部门协调联动，持续做好高额医疗费用监测预警，每月定期推送因病返贫致贫数据，累计推送3677条，经认定返回救助对象数据219条。扎实做好医疗救助反馈问题自查整改，逐一排查核实省医保局下发的30条问题线索，督促各区按规定落实相应救助待遇，我市7.73万人次享受医疗救助待遇，救助金额2128.21万元。落实救助对象依申请救助政策，共有339名救助对象享受依申请救助待遇，救助金额232.26万元。农村低收入人口和脱贫人口参保率达到99.9%，参保资助金额1457.88万元；农村低收入人口住院医保报销费用7712.84万元，综合报销比例达92.75%。有效减轻了困难群体看病就医负担，防范化解因病返贫致贫保障机制更加优化。 

　　（二）坚持强监管、守底线，以规范管理指导全域。一是加强医保基金运行管理。积极与卫健、财政和定点医疗机构等部门和单位沟通，推进完成2023年度市内住院基金决算和全市医保基金2024年度区域总额预算工作。定期分析医保基金的收支运行形势，完成2023年度和2024年季度基本医疗保险、生育保险基金运行分析，精准防范基金运行风险。做好2023年度城乡居民基本医疗保险转移支付资金、医疗救助补助资金、能力提升补助资金的分配拨付和绩效复评工作。修改完善2024年定点医药机构考核办法及评分标准，完成对全市184家定点医疗机构、421家定点零售药店2023年度考核。对照《湖北省医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》，对76项医保经办业务进行风险评估，加强医保基金内控管理。二是扎实开展专项检查。深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，研究制定2024年医保基金运行分析和使用暨定点药店专项检查方案，组织各区对全市定点医药机构开展4轮自查自纠，排查出10类违规行为问题145项，涉及定点医药机构69家，自查退款金额441.84万元。组织召开我市医保违法违规问题专项整治会，联合市财政局组建检查组到咸宁市开展医保飞行检查，同时做好黄石市检查组对我市医保飞行检查的迎检和问题线索处理，立案处理定点医药机构4家，追回医保基金286.75万元，行政罚款194.09万元，并向市纪委监委移送涉案党员干部线索。与市人民法院开展“府院联动”，对涉及应由第三方责任人赔偿的11起案件开展追偿，追回医保基金20037.8元，对违规使用医保基金行为形成强有力震慑。三是突出日常稽核监管。开展“互联网+医保”智能监管，对全市定点医院开展全覆盖在线智能稽查，智能稽查拒付6.6万元。做好医保违规问题线索查处、疑点违规数据核查等工作，核实国家、省医保局下发问题线索136条，追回医保基金8990.49元。协助武汉、深圳、十堰、黄石等地开展异地核查，累计追回异地医保基金30.32万元。健全医疗保障信用评价体系，根据定点医药机构信用评价指标及评分标准，采取线上、线下方式采集定点医药机构信用评价指标数据，发布全市471家定点医疗机构、453家定点零售药店医保信用评价报告。推进医保药品耗材信息化追溯体系建设，全市894家定点医药机构均已完成追溯码接口改造工作，808家已接入追溯码系统，占比90.38％，持续提升医保基金监管效率和能力。四是强化监管法规宣传。积极开展“医保基金监管集中宣传月”活动，组织各定点医药机构开展基金监管政策宣传、公开举报方式及举报奖励政策、发放宣传材料等，在局官网发布7次月度稽查通报，公开曝光13起医保违法典型案例，制作投放宣传动画视频1条，发放“两高一部”《关于办理骗保刑事案件若干问题的指导意见》1000份，医保宣传折页3000份、海报600份，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。 

　　（三）坚持抓改革、建机制，以改革创新拓展全能。一是推进医保支付方式改革。成立我市住院DIP及门诊AOG改革工作领导小组，通过赴先进地区学习经验做法、开展专场培训、组织分区分片培训、定点现场指导等形式，全面提升市内61家定点医疗机构开展DIP、AOG改革的能力和水平；到市中心医院召开DIP付费改革工作现场调度会，充分听取临床医生在诊疗服务中遇到的问题和合理化建议，在全省率先开展住院DIP目录2.0版的测试和推广应用工作，按时完成1-10月DIP月度结算884笔，拨付医保基金3.38亿元。与2023年同期相比，市内住院总医疗费用、平均住院床日、次均住院费用、次均住院个人负担分别下降了17.18%、4.50%、24.50%、2.15%。全力推进门诊AOG省级试点，综合我市2022、2023年门诊数据实际以及未来AOG发展趋势，研究和制定统一的数据分类分级目录标准，完成核心（手术、内科、辅助）、中医、门诊慢病、基层AOG组目录确定，形成AOG分组目录704组；针对以中药饮片、中医诊疗项目为主的内科门诊病例，结合中治率，对中医组基准点数上浮3%，给予中医扶持付费；对2024年1-9月城乡居民和职工医保门诊AOG数据进行模拟付费测算，综合结算率可达96%，于今年10月进行实际付费。积极探索出一条医保门诊付费机制更切合实际、更具可行性和操作性的新路子。二是推进医疗服务价格改革。落实专项医疗服务价格调整工作，拟定我市29项病理类医疗服务项目最高限价，上调价格27项，下调价格2项，总计调控总量208.2万元；整合12项辅助生殖类医疗服务项目，制定我市最高政府指导价，同时废止原31项辅助生殖类医疗服务价格项目；与卫健部门联合出台《关于执行多学科协作诊疗（DMT）等医疗服务价格项目有关事项的通知》、《关于医疗服务价格规范治理（第一批）价格调整的通知》，共对59项医疗服务项目价格进行了调整，停止执行16项医疗服务项目。开展定点零售药店药价风险品种核查，对涉及我市20个品种的3392条数据进行了核查，对高于众数价和厂家挂网价的药店进行整改。三是推进药品及耗材集中带量采购。常态化、制度化开展药品耗材集采，认真落实执行省医保局发布的各批次药品及耗材集中带量采购中选结果，织全市公立医疗机构做好集采报量，实时监测各医疗机构合同签订情况、实际采购量进度，不定期通报各医院采购任务完成情况，督促各公立医疗机构及自愿参与的民营医药机构及时签订采购合同，合理安排采购计划，完成22批次中选品种集中带量约定采购任务。推进省医保局招采管理子系统药品交易功能试点，通过对全市38家医保定点公立医疗机构进行培训、宣传、线上答疑等多种方式，顺利完成招采平台的转移，积极推动了“医保、医疗、医药”的协同发展。 

　　（四）坚持提效能、优服务，以服务为民实现全面。一是大力推进服务下沉。进一步做实做优我市“市区乡村”四级医保通办体系，按照高频服务事项“能放尽放”要求，将16项医保政务服务事项下沉至乡镇、街道，12项下沉至村、社区，明确基层医保服务站点工作职责和任务。推进武汉都市圈医保公共服务同城化，实现门诊慢特病、单独支付药品武汉都市圈内互评互认，开通11家门诊慢特病、12家“双通道”药品互评互认定点医院。进一步优化异地就医直接结算，将444家定点零售药店、194家定点医疗机构纳入异地就医定点医疗机构管理。制定鄂州市“帮代办”服务事项清单，更新“医保服务四级通办”小程序，完善权限管理、办件统计、信息推送等功能。积极拓展医保服务渠道，分别与建设银行鄂州分行、汉口银行签订合作协议，推进医保查询、打印服务等21项高频服务事项进驻银行自助服务机。今年以来，已有13个银行网点提供有关医保服务，进一步满足企业群众“就近办”、“多点办”的需求。二是有序推动服务智能化。持续完善鄂州智慧医保系统建设，推进医保电子凭证、移动支付、电子处方等应用，我市医保电子凭证激活率为63.14%，结算率42.23%，医保移动支付结算率全省排名前列，已有156家定点医药机构开通电子处方流转功能。全力推进电子处方流转应用，已有51家医院、100余家药店开通电子处方流转功能，成功交易5551笔。积极推行医保“刷脸支付”服务，为全市医保经办机构和117家定点医药机构安装医保刷脸设备。全面启用省医保局线上门诊慢特病申报渠道，累计受理门诊慢特病待遇申报17825人次，评审通过9151人次。在全省率先上线医保服务协议网签模块，全市918家定点医药机构在线完成医保服务协议网签。持续推动医保经办智能化转型，实现经办效能和群众满意度双提升。三是优化提升服务能力。按照事项清单化、环境标准化、流程最优化的原则，打造“前台后台协同+线上线下结合”的医保政务服务经办新模式，大幅提升医保服务效率。围绕优作风、提能力，组织举办4期医保经办业务培训班，选派业务骨干到基层开展经办业务培训，邀请区、乡镇（街道）经办人员到市级窗口跟班学习，持续加强全市医保经办队伍的政治素质和业务能力。今年以来，市医疗保障服务中心窗口共计办理业务64565笔，受到办事群众来信表扬17次，群众满意率99.9%，为参保人员提供了优质高效的医保经办服务。 

　　（五）坚持抓党建、促发展，以党性教育凝集全力。一是深化理论学习。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，严格落实“第一议题”制度，突出党的二十届三中全会精神和习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神、视察湖北时的重要讲话精神，开展党组理论学习中心组专题学习13次、支部主题党日12次。深入开展党纪学习教育，采取党组领学、读书班研学、专题党课促学、拓展载体活学等方式，组织医保系统党员干部深入学习领会习近平总书记关于党的纪律建设的重要论述，逐章逐条学习《中国共产党纪律处分条例》，进一步强化纪律意识、廉政意识。赴鄂城区红色老兵纪念馆开展“传承红色基因、弘扬革命精神”主题教育活动，学习抗战离休干部高性宽同志的先进事迹。我局推进党业深度融合工作被国家核心期刊《中国医疗保险》2024年第2期以“助力湖北建设全国新发展格局先行区，鄂州医保服务锚定优化营商环境发力”为题，进行大篇幅推介。二是强化廉政建设。深入学习贯彻落实省、市政府系统党风廉政建设工作部署要求，召开党员干部警示教育大会，集中观看专题警示教育片，传达学习纪委通报的典型案例和医保基金违法违规案例。突出医保基金监管、待遇政策制定、经办服务管理等岗位人员，邀请派驻纪检监察组、市公安局等部门专家为全市医保系统和定点医药机构开展针对性违纪违法警示教育。组织局系统党员干部参观“廉慎传家政、流芳合古今”廉政文化展，深入了解党的十八大以来加强廉政建设的各项举措。我局推进党风廉政建设的经验做法，在2024年全省医保系统党建及党风廉政建设工作会议上做交流发言。三是突出作风建设。深入开展作风建设“三问三治三提升”行动，大力开展不担当不作为突出问题专项整治。聚焦落实市委市政府工作要求，加强跟踪督办和检查考核，用好考核评价指挥棒，完善对工作人员的考核、督查、激励、问责机制，全面加强对局机关各科室和市医保中心的考核力度，把干在实处、执行到位作为日常考核评价干部的主要标准。 

　　三、2025年工作安排 

　　2024年，我们在深化医保改革、强化医保管理服务等方面做了大量工作，但面对基本医保参保工作难度大、群众的医保高期望值，医保基金的安全可持续运行和增强群众获得感、幸福感、安全感面临着越来越大的压力，需要我们进一步强化担当、深入研究、系统整改。2025年，我们将认真贯彻落实省、市各项决策部署，始终坚持以人民健康为中心的发展理念，推动我市医疗保障事业高质量发展。 

　　（一）推进医保综合改革发展提质。在完善住院DIP实际付费的基础上，重点推进门诊AOG支付改革；建立健全住院DIP和门诊AOG监管系统，不断完善协商谈判机制、绩效管理运行监测机制和评价争议处理机制，实现“门诊AOG付费改革有实效、能借鉴、可推送”的工作目标。进一步提高药品耗材招采、医疗服务价格改革的系统性、联动性、协同性，认真做好集采药品直接结算省级试点工作。完善价格动态调整机制，优化新增项目管理，探索能促进医疗技术创新发展、临床应用广泛惠民的医保与医疗协同发展新路子。 

　　（二）推进医保政策体系不断完善。始终坚持以覆盖全民、依法参保为目标，重点针对断保人员、在校学生、长期未参保人员开展攻坚行动，进一步强化医保扩面征缴力度，确保我市基本医保参保率稳定在95%以上，努力实现应保尽保。持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，积极落实困难人员资助参保、依申请救助等医保帮扶政策，确保农村低收入和脱贫人口参保率稳定在99%以上。继续加强“鄂州惠民保”的推广和指导，在省局指导下探索开展“长护险”，积极构建具有鄂州特色的以基本医保为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、生育保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的多层次医疗保障制度体系。 

　　（三）推进医保服务水平持续优化。进一步加强医保服务精细化建设，开展基层医保经办一体化培训，提升全市医保经办服务规范化、标准化建设。持续推进医保高频服务事项下沉到银行网点、定点医药机构，更好满足群众“就近办、家门口办”服务需求。进一步扩大生育保险异地就医直接结算定点医疗机构范围，落实医保积极生育支持措施。提升医保电子凭证使用率，推动医保经办政务服务事项 “掌上办”“网上办”“跨域通办”。建立健全我市医保电子处方流转机制，实现处方线上流转、线上结算。 

　　（四）推进医保基金监管效能提升。进一步理顺医保基金监管权责，统一工作标准、实现信息互通，强化智能稽查联动、投诉举报联动、专项整治联动等协同管理措施。加强多部门联合执法，将医保监管与卫健、公安、市场监管等部门的执法管理有机衔接，综合运用协议、行政、司法等手段，严厉惩处欺诈骗保，建立医保基金的长效监管机制；重点针对定点医药机构的住院DIP和门诊AOG付费、医保住院和门诊待遇政策落实，加强监管工作，确保基金安全运行。 

　　（五）推进党建引领发展更加有力。持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，严格落实“第一议题”制度，进一步提升党组理论学习中心组、支部主题党日的学习质效。进一步压实党组全面从严治党主体责任，深化党纪学习教育成效，扎实抓好巡察反馈问题整改，突出加强重点岗位、重要人员的廉政风险防控。进一步打造“医路向党、保障为民”医保党建品牌，加强党支部标准化、规范化建设，不断提高局机关党总支和两个党支部建设质量，全面提升党员队伍素质，充分发挥品牌党支部的典型示范带动作用。 

　　鄂州市医疗保障局