按照《市医疗保障局关于印发<2021年打击“三假”欺诈骗保行为专项整治实施方案>的通知》(鄂州医保发[2021]32号)文件要求，我局通过“双随机一公开”模式抽查6家定点医疗机构，对2020年7月1日至2021年6月30日医保基金使用情况进行现场检查，发现医保违规问题并处理。现将案例情况通报如下：

    案例一、某医院违反价格、用药管理等规定案例

经查，某医院存在以下违规问题：

1.违反价格规定，以高于当地规定标准或者自定标准收取费用。在做“彩色一次成象(波拉)照片”时，同时收取了“彩色胶片照相”和“超声计算机图文报告”费用。                                                    

    2.发生超出当次疾病诊疗范围收取费用。X线计算机体层成象”是指用于血管、胆囊、CTVE、骨三维成象，该院对部分不适用此项检查患者收取了该项费用。

    3.违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药。该院骨科“红花注射液”和“注射用磷酸川芎嗪”存在超限定使用范围和适应症使用问题。

4.项目串换。将乙类药品“(倍他乐克)美托洛尔缓释片”，串换成甲类药品常释剂型“酒石酸美托洛尔片”进行医保结算；将“外擦药物”串换成“换药”项目进行医保结算。

以上违规金额合计368206.32元。

依据《鄂州市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，作出全额追回违规医保基金368206.32元并限期整改的处理。

二、某卫生院违反价格管理等规定案例

经查，某卫生院存在以下违规问题：

    1.违反价格规定，以高于当地规定标准或者自定标准收取费用。“彩色B超、“血清肌酸激酶－MB同工酶质量测定”、“血清总胆固醇测定”等12个项目存在违反医疗服务项目价格规定，以高于我市规定价格标准收取费用情况；“彩色多普勒超声常规检查每增加一个部位检查按第一个部位规定标准的50%收费”，该院在收费时未按此规定执行，第二个部位仍按全费收取。

2.发生超出当次疾病诊疗范围收取费用。该院将低值耗材违规纳入住院收费，对“纸胶布”、“一次性使用被服包”、“一次性清创缝合包”、等11个项目又单独收取费用。

    以上违规金额合计130106.05元。

依据《鄂州市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，作出全额追回违规医保基金130106.05元并限期整改的处理。

三、某卫生院违反价格管理规定案例

    经查，该院“精神病一级护理”项目（收费标准17.5元/日），相关病历文书记录缺失，未执行病历文书书写规范及医保相关规定，达不到“精神病一级护理”的规范要求，认定应当按“精神病二级护理”收费(收费标准13.6元/日），属“违反价格规定，以高于当地规定标准收取费用”情况，涉及违规金额23298.6元。

依据《鄂州市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，作出全额追回违规医保基金23298.6元并限期整改的处理。

    四、某医院违反价格、诊疗规范规定案例

经查，某医院存在以下违规问题：

    1.违反价格规定，以高于当地规定标准或者自定标准收取费用。“双人间”按“单人间”收费；“全身麻醉”项目应按二级医院标准696元/次收费，实际按三级医院标准819元/次收费。

2.发生重复收费、分解、过度、超限制范围等违规违约诊疗行为导致增加费用。该院“X线计算机体层(CT)成象*”与“单次多层CT平扫*”重复收费。

3.存在有医嘱有费用无相应检查报告或记录的，或记录与医嘱数量不符等虚增费用行为。该院“首诊精神病检查”有临时医嘱且产生收费（40元/次、40.25元/次），但病历中无任何相关记录。

 4.违反诊疗规定。该院“精神科A类、B类量表测查”、报告单上无测查时间显示。“精神科C类量表测查”报告单上测查时间明显低于要求（要求时间为60分钟以上，实际测查时间低于10分钟）。

以上违规金额合计246480.75元。

依据《鄂州市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，作出全额追回违规医保基金246480.75元并限期整改的处理。

    五、某医院违反价格、诊疗规范等规定案例

经查，某医院存在以下违规问题：

    1.违反价格规定，以高于当地规定标准收取费用。该院“精神病一级护理”项目（收费15.8元/日），部分病历文书记录缺失，未执行病历文书书写规范及医保相关规定，达不到“精神病一级护理”的规范要求，认定应按“精神病二级护理”项目收费(收费标准11.8元/日）。

2.发生超出当次疾病诊疗范围收取费用。“冲动行为干预治疗”是对部分病情较严重病人的保护性约束治疗，且有相关病历文书记录。经查，该院有部分病人无“冲动行为干预治疗”相关记录，但收取了相关费用。

    以上违规金额合计21848元。

依据《鄂州市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，作出全额追回违规医保基金21848元并限期整改的处理。

    六、某卫生院违反价格、诊疗规范等管理规定案例

    经查，某卫生院存在以下违规问题：

1.将不符合入院指征的参保人员收治入院。抽查病历发现，存在无相关确诊依据、大病历无陈述者签名、病程记录无医生签字的情况，属入院指征不足。

2.违反价格规定，以高于当地规定标准收取费用。该院“血清甘油三酯测定”、“B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定化学发光法”存在违反价格规定，以高于当地规定标准或者自定标准收取费用情况；“中医定向透药疗法”在医嘱中次数为一次，计费时按两次收取；“彩超”医嘱中描述为“肝胆脾双肾彩超”应收一个部位费用，实际收取了两个部位费用；擅自提高“钾测定”收费标准，规定标准为8元/次，费用清单显示实际按40元/次收取。

以上违规金额合计107091.89元。

依据《鄂州市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，作出全额追回违规医保基金107091.89元并限期整改的处理。