鄂州医保发〔2021〕24号

鄂州市医疗保障局关于印发《2021年鄂州市医疗保障工作要点》的通知

各区医疗保障局、葛店开发区社发局、临空经济区组织人事局、市医疗保障服务中心、局机关各科室：

现将《2021年鄂州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

       鄂州市医疗保障局

       2021年5月6日

2021年鄂州市医疗保障工作要点

2021年，全市医保工作的总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央国务院、省和市的决策部署，坚持稳中求进的工作总基调，牢牢把握推动医保高质量发展主题，以深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中共湖北省委 湖北省人民政府印发关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施的通知》为核心，扎实推进医保制度改革，不断提升医保服务能力和水平，确保“十四五”全市医保事业开好局，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、主动衔接乡村振兴战略

积极做好医保脱贫攻坚成果同乡村振兴相衔接工作，在新的医保扶贫政策出台之前，保持现行政策不变；按照全省统一部署，适时将“四重制度保障”转变为“三重制度保障”，建立健全防范化解因病返贫致贫的长效机制；做好帮扶村（南阳村）乡村振兴的帮扶工作。

二、做好武鄂同城医保服务相关工作

实行两地医保“两定”机构互认，门诊重症慢性病评审结果互认，实现参保人员住院费用即时结算，推进门诊费用异地结算等工作。

三、加快推进医保“放管服”改革

围绕“减证明、压程序、缩时间”，以问题为导向，以“好差评”为抓手，深入推进医保领域“放、管、服”改革；进一步完善市、区医保政务(经办)服务事项清单，明确上下对口衔接部门，并向社会和服务对象公开；按照“一网通办、一事联办”要求，将已纳入省、市政务服务网上办理的医保政务(经办)服务事项，全部进入政务服务网办理，缩短办结时限，简化办理环节；创新工作方式，引导服务对象网上办理业务；鼓励依托基层服务机构(窗口)受理医保业务，方便老年人等特殊参保群体；加强医保服务大厅和窗口管理，保留老年人等群体熟悉的传统服务方式，为参保对象提供更加便民化服务。

四、稳步落实医疗保障待遇

贯彻党中央国务院、省和市决策部署，将基本医保参保人员新冠肺炎疫苗和接种费用纳入医保按比例支付范围；执行医疗保障待遇清单制度；加强宣传督办，进一步推动城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策落地兑现。

五、在更高水平上做好市级统筹工作

积极抓好调整后的医保住院基金预算管理办法的组织实施工作；继续加强与相关部门配合，市区联动，狠抓城乡居民医保分级诊疗、医保付费改革和稽核控费等关键环节和重点工作，并针对运行中出现的新情况、新问题，及时研究解决。

六、着力完善基金监管长效机制

    以贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为主题，组织医保基金监管集中宣传月活动，全面加强行政执法工作；巩固医保基金监管成果，做好医保基金监管工作，聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”，实现两定机构现场检查有效覆盖；出台医保诚信管理办法，健全诚信管理机制；加强基金监管执法制度建设、体系建设，建立医保专家监督员队伍,充分发挥医保行政监管、经办稽核等力量。落实行政执法“三项制度”规定，推行“双随机一公开”制度。加强部门联动，整合监管资源，健全协同执法、案件移交工作机制，建立违规问题备案制度和报告制度。

七、深入实施省信息化试点工作

加快推进省医保经办管理信息化系统示范点建设，接受省试点评估；推动医保信息系统与定点机构信息系统的信息共享、医疗救助信息系统、商业保险机构信息系统的统一管理；建设功能完善、互联互通、资源共享的区域基本医疗保险信息化平台；进一步完善医疗保险医疗信息审核系统、监控系统，实现事前提示、事中预警和事后责任追溯。

八、持续改进医保支付方式

进一步巩固并严格执行“总额控制，过程管理，结余留用，合理超支分担”医保基金总额付费预算决算办法；密切跟踪关注国家、省关于医保支付方式改革发展方向，学习研究试点地区的DRG和DIP付费改革经验，进一步完善医保付费方式。探索非公立定点医药机构执行统一医保支付标准。   

九、统筹推进医保改革工作

充分利用专家团队力量，编制全市“十四”医保事业发展规划；落实国家、省职工医保普通门诊统筹改革措施，探索把职工医保普通门诊定点服务单位向三级、二级医疗机构拓展，并在省统一部署下开展门诊费用异地直接结算试点工作；探索建立商业补充医疗保险，健全多层次医疗保障体系；贯彻落实药品集中带量采购工作制度化、常态化开展，严格执行国家及省组织的药品、医用耗材集中采购中选结果，督促各个医药机构严格按规定实施采购；贯彻全省统一部署，推进医药服务价格改革，建立医疗服务价格动态调整机制。

十、提升经办服务能力

履行医保参保登记和缴费基数核定职能，配套建立相对独立的医保信息管理系统；全面执行15项医保信息业务编码标准；严格执行2020年新版国家《医保药品目录》，及时做好数据对应和信息更新工作；根据国家局、省局相关规定，修订完善医保两定机构管理办法并组织实施；继续推广应用医保电子凭证；严格执行全市统一的定点服务协议文本，并依协议加强医保精细化管理；建立并落实基金定期分析制度、基金监测预警制度,做好转移支付资金绩效评价；加强医保窗口标准化管理。

十一、加强干部队伍建设

以提升政治能力为核心，教育引导广大党员干部坚决落实医保管理与服务的政治责任，发挥为民服务的“三牛”精神；以“科长讲业务、科长做课题”为抓手，开展医保系统全员培训,不断提升理论学习能力、狠抓落实能力、务实创新能力、依法行政能力；紧紧围绕“治庸、提能、问效”三的行动计划抓落实，全面实行工作目标责任制管理，做到工作有计划、有目标、有检查、有考核，并与评先表模、年度评议挂钩。

十二、加强党的建设

坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，增强“四个意识”。坚定“四个自信”、做到“两个维护”；持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，尤其是落实好关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示精神；继续深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题；始终抓好党风廉政建设，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子；充分发挥全市医保系统党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，为深化医保制度改革提供坚强保证。

十三、完成市委市政府部署的中心工作

全面做好党建、党风廉政建设、平安建设、意识形态、目标考核、法治、统战、保密、扶贫、文明单位创建、优化营商环境及档案等各项工作。协助联点共建文汇社区、永利花园小区做好党建工作；开展党员干部党史学习教育；完成招商引资工作任务。