2021年，市医疗保障局在市委、市政府的坚强领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九届历次全会精神及习近平总书记对医保工作的重要指示精神，紧紧围绕省委、市委各项决策部署，在省医疗保障局的大力指导帮助下，团结一致、改革创新、尽职尽责，扎实推进全市医疗保障工作高质量发展。被省委、省政府授予“全省脱贫攻坚先进集体”称号。

一、基本情况

（一）扩面征缴工作完成情况

2021年，我市城乡居民基本医疗保险扩面征缴人数达到73万人，职工医疗保险达到19万余人，生育保险达到10万余人，基本实现了人人医保、全民医保的总体目标。

（二）医保基金运行情况

1-10月，共计征收医疗保险基金（含生育）13.12亿元，其中城镇职工医疗保险基金8.21亿元，比上年同期增长5.88%；城乡居民基金4.91亿元，比上年同期减少2.36%（本年参保人数减少所致）。共计支出医疗保险基金9.85亿元，其中城镇职工医疗保险基金（含生育）支出5.04亿元，比上年同期减少1.01%（市内住院、门诊药店刷卡均比去年同期少2个月数据）；城乡居民基金支出4.81亿元，比上年同期增长18.63%。

（三）市内住院费用结算情况

1-10月，市内住院共计102844人次，总费用8.54亿元，基本医疗保险基金支出4.83亿元。其中职工医保住院共计25241人次，总费用2.7亿元，基本医疗保险基金支出1.81亿元；城乡居民住院共计77603人次，总费用5.84亿元，基本医疗保险基金支出3.02亿元。

（四）异地就医结算情况

1-10月，我市异地就医共计24212人次，总费用10990.29万元，统筹支付3763.32万元。城乡居民手工（零星）报销3560人次，总费用5811.83万元，其中目录内费用4237.34万元，统筹支付1695.88万元；城镇职工手工（零星）报销1085人次，总费用2514.81万元，其中目录内1670.49万元，统筹支付1013.36万元；异地联网结算19567人次，其中跨省结算1249人次，总费用2663.65万元，统筹支付1054.08万元。

省外异地参保人员在我市就医共计1280人次，垫付费用800.25万元。

（五）生育保险基金支出情况

1-10月，我市享受生育保险待遇2276人次，基金支出2045.40万元。其中女职工生育1599人次，拔付生育医疗费279.73万元、生育津贴1578.52万元；女职工计划生育手术198人次，拔付计划生育医疗费9.85万元、计划生育手术津贴40.51万元；男职工未就业配偶生育279人次，拔付生育医疗费96.24万元。

（六）门诊统筹基金支出情况

截止目前，我市享受门诊统筹待遇共计1020918人次，基金支出2776.32万元。其中城乡居民医保门诊统筹待遇共计901055人次，基金支出2458.19万元；城镇职工医保门诊统筹待遇共计119863人次，基金支出318.13万元。

（七）重症慢性病待遇落实情况

1-10月，我市享受医保重慢病待遇共计148457人次，基金支出8151.44万元。其中，享受城乡居民医保重慢病待遇共计73977人次，基金支出3544.97万元；享受城镇职工医保重慢病待遇共计74480人次，基金支出4606.47万元（其中职工慢性病定额注入32360人次，注入金额1838.15万元）。

（八）职工医保个人账户基金支出情况

截止目前，我市职工医保个人账户刷卡共计1601904人次，基金支出21029.86万元。

（九）门诊特殊药品政策落实情况

1-10月，全市共计6202人次发生门诊特药费用，基本医疗保险报销1662.75万元，其中职工基本医疗保险2721人次，基本医疗保险报销839.84万元；城乡居民基本医疗保险3481人次，基本医疗保险报销822.91万元。

（十）城乡居民“两病”政策落实情况

1-10月，城乡居民“两病”人员累计就诊34.82万人次，共计报销药品费用173.5万元。

（十一）经办窗口服务情况

1-10月，共受理各类业务79026笔。其中包括异地就医登记备案21757笔，市外住院报销资料收取4759笔，城乡居民修改个人信息3493笔，职工医保关系转移1479笔，生育保险待遇申报1149笔，重症慢性病申报1316笔，重症慢性病报销2541笔，特殊业务（复审退款、分级诊疗、转诊异地备案线上审核等）342笔，职工个人下账2162笔，职工医保核定缴费17698笔，现场接待、各窗口咨询、投诉回复4230笔，电话咨询等18100笔。

二、所做主要工作

（一）不断提高待遇水平，筑牢因病致贫返贫防线。一是落实“985”政策，保障农村贫困人口住院待遇。1-10月，全市农村贫困人口全口径累计住院16049人次，总费用10573.01万元，政策范围内费用9896.27万元，“四位一体”一站式报销8925.71万元（其中基本医疗保险报销6970.05万元，大病保险报销650.42万元，医疗救助报销1282.48万元，补充医疗保险报销22.76万元），政策范围内报销比例92.12%。二是实施即时评审，落实农村贫困人口门诊待遇。截止目前，我市共167名农村贫困人口享受了重症慢性病及时评审政策，做到即时申报、即时评审并享受待遇。我市建档立卡的农村贫困人口中，共有22341人次发生门诊重症慢性病费用1515.9万元，其中政策范围内费用1506.25万元，报销1265.54万元（其中基本医疗保险报销798.86万元，大病保险报销274.69万元，补充医疗保险报销191.99万元），政策范围内报销比例为84.19%。三是做好2021年度全省巩固脱贫成果后评估迎检工作。积极与省局、市扶贫办等部门沟通，及时掌握后评估检查标准和要求，做好迎接后评估检查数据收集、资料整理。召开后评估工作迎检专题会，指导各区明白标准、摸清底数、查漏补缺全力做好迎检工作。做好脱贫人口数据更新，确保脱贫人口原有医保扶贫政策落实到位。

（二）加强医保基金监管，守好群众“看病钱、救命钱”。一是推进医保基金总额付费工作。根据2021年制定的总额控费调整文件，完成了今年的总额控费相关测算工作，并在市政府常务会议上顺利审议通过。做好了4416.9万元决算资金的及时拨付、56家市内定点医疗机构预算额度通知书的下达以及相关预决算数据的解释沟通等工作。二是全面打造医保智能监管模式。一是医保日常稽核大量采用“人脸识别”等智能稽查模式，实现对定点医疗机构的远程稽核和智能监控。截止目前，针对智能稽查发现的问题，共计核扣违规金额48.13万元；二是加速推进智能审核工作。截止目前，累计审核出违规数30326条，涉嫌违规总金额230.53万元，复审还款合计2653条，还款金额32.08万元。最终复审违规扣款合计27673条，扣款总金额198.45万元。三是持续严厉打击欺诈骗保行为。对2020年专项治理违规情况进行处理，将解除协议的11家定点零售药店进行了网上公告，并分别电话通知负责人。通过实地走访两定机构、召开宣讲会、组织中心人员参加培训等方式，做好《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传工作。按照省局要求，制定下发了《2021年打击“三假”欺诈骗保行为专项整治实施方案》，切实维护医保基金安全；自8月份起开展医保反欺诈检查专项行动，对基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行检查，目前已完成140家定点医疗机构的检查和考核；按照要求对全市药店实行巡查及考核，重点对药店药品、物品价格或以次充好售卖不合格药品等现象进行整治、考核，目前已完成358家定点药店的检查和考核，此项工作将在12月底前完成。

（三）突出信息平台建设，省内首家成功上线信息平台。为提升医保经办服务质效，实现信息多跑路、群众少跑路的服务目标，加快推进医疗保障信息系统建设，鄂州作为全省首批上线国家医保信息平台的地市。一是高标准建设医保信息平台。对标国家局和省局工作要求，按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，立足工作实际、充分调研，主动加强与相关单位沟通协调，组织全市定点医药机构及经办人员开展各项工作培训，制定应急工作预案，在全省首家通过国家医保信息化15项业务编码贯标验收。随后，7月28日我市又在全省首家上线国家医保信息平台，信息化建设迈上一个新的台阶，目前上线内部统一门户、医保核心经办、业务支撑和公共服务四个子系统，包括内部控制、待遇结算、两定管理等11个功能模块以及业务中台和数据中台。二是提升医保服务信息化水平。利用信息化手段，实现药品和医用耗材从招标、采购、配送、结算等环节全流程监督和管理，推动价格公开透明；大力推行职工医保核定业务线上办理，群众足不出户即可办理相关业务，截止目前，已线上办理职工医保核定业务1万余笔，月平均办理量超3000笔；全面铺开推广激活医保电子凭证工作，打造医保“通用介质”，我市定点医药机构均可使用医保电子凭证扫码支付，参保人员可通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信等途径在线激活，享受医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等各类在线医疗保障服务，预计2021年年底前，将实现75%以上本地参保人激活医保电子凭证。

（四）推进重点改革任务，不断提升医疗保障水平。一是持续推动医保付费方式改革。1-10月，新增市中心医院、市妇幼医院等2个医院3个病种纳入按病种付费改革，全市按病种付费结算已累计完成399人次，医保报销200.13万元，大病保险报销（除外材料部分）490元。二是全面加强两定协议管理工作。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令2021年第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令2021年第3号）等文件，我市及时出台了《鄂州市医疗保障定点申报经办规程》（鄂州医保服文〔2021〕24号），自2021年7月1日起实施；新规程进一步明确了医保经办机构和申报单位的责任、权利和义务，规范了医药机构申报条件，放开了申报时限，实现随报随评，优化简化了申报工作的受理、评估、公示、协议签订等申报流程，全程公开公平公正。新规程实施以来，我市已新增32家定点医药机构。三是认真做好医保目录应用指导工作。根据省局相关目录调整文件，积极与银海公司及各定点医疗机构紧密互动、分工合作，做好目录导入、对应、审核等系列调整工作，督促各医疗机构将医保三大目录及时更新维护并落到实处，保障参保人员及时享受目录调整后的待遇。3月1日起，我市执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》，目录内药品总数增至2800种，其中西药1264个，中成药1315个（含民族药93个），协议期内谈判药品221个（含西药162个、中成药59个）。2020版药品目录数据库做到及时更新、调整。四是推动异地门诊费用直接结算工作。按照省局要求印发了《鄂州市异地门诊费用直接结算系统建设工作方案》，截止目前，已确定鄂州市中心医院、鄂州市中医医院、鄂州二医院、鄂钢医院、华容区人民医院、梁子湖区人民医院、葛店开发区人民医院等7家定点医疗机构作为跨省门诊异地结算定点医疗机构，经过统一改造接口，均已具备职工个人账户门诊费用跨省直接结算条件。现已完成测试并报国家局审核，届时将真正实现门诊费用跨省直接结算，充分满足参保群众多元化的看病就医需求。

（五）坚持人民至上，构筑疫情防控医保屏障。一是保障新冠疫苗接种采购资金及时拨付。始终坚持在服务大局中强化责任担当、主动作为，全力支持新冠疫情防控工作，保障新冠病毒疫苗采购经费及时、足额供给，与省医疗保障部门和市疾控部门密切联系，摸清我市新冠疫苗接种情况，共计上解专项资金10444万元，其中职工医保上解9400万元，居民医保上解1044万元；截止目前，向56家定点医疗机构拨付2-9月份新冠疫苗接种费用共计1528.4万元。二是全方位抓实抓细疫情防控工作。持续做好办公场所的消杀及防护物资的保障工作，积极参与联点共建社区疫情防控工作,做好了包保小区入户宣传、外来人员信息登记、核酸检测及值守等工作，全面完成了疫情防控各项工作准备，医保中心工作人员吕润喜荣获“全国医疗保障系统抗击新冠肺炎疫情先进个人”称号，受国家医保局表彰。组织做好局系统工作人员新冠疫苗的接种工作。

（六）坚持惠民便民，持续提升医保服务效能。一是推动政务服务质效再提升。医保业务政策性强、涉及面广，为更好为参保群众和企业服务，结合我市实际，对标先进地区，持续“减材料、减环节、减时限、减跑动次数”，对26项医保政务服务事项进行了再梳理再规范，简化了城乡居民参保登记等15项经办业务办理流程，减少了生育医疗费支付等10项经办业务办理材料，目前，全部事项的承诺时限已压减至154天，将法定时限压减70.33%，以“服务效益最高，所需材料最少，办理时限最短，办事流程最简”为目标，实现政务服务质效再提升。二是推进医保窗口标准化建设。对照《全国医疗保障政务服务事项清单》，结合我市实际，制定了经办政务服务事项办事指南，明确每一个事项的受理条件、办结时限、办理流程、所需材料等内容，让群众更加直观地了解办事流程。规范医保经办大厅设置，窗口柜台、桌椅设施保持一致，档案资料排列有序，设置医保政策宣传栏，设立医保窗口服务事项指示牌，让办事群众一目了然。建立实施首问责任制、一次性告知制度、限时办结等服务规范；窗口工作人员实现统一着装、佩证上岗，坚持文明用语、热情接待；加大综合柜员制改革，实现“一窗受理、集成通办”，使医保经办效率与服务质量得到提升，增强群众获得感。

（八）坚持从严治党，着力提升政治生态建设。一是扎实做好党建工作。深入开展党史学习教育及“我为群众办实事”实践活动，以党建引领全面工作，强化党员干部“四个意识”，组织党员干部到阳新龙港革命教育基地学习，交流心得体会；制定联点共建社区党建创新活动方案，并定期组织开展义诊活动，着力在人民群众健康福祉上发挥医疗保障支撑作用。二是组织做好文明创建工作。充分发挥党员干部先锋模范作用，组织全体人员做好联点共建社区文明交通劝导、包保路段创卫复检值守、创文复审值守及“燃气安全常识”宣传等工作；同时，到社区开展医保政策宣传活动，加强居民参保意识。三是加强医保队伍建设。制定年度局党组中心组学习计划，组织全体人员开展政治理论学习。开展党风廉政宣教月活动，做好廉政谈话工作，切实抓好党风廉政建设和作风建设，强化全体干部职工责任意识和廉洁意识。四是全力推进医保行风建设。根据省局2021年行风建设部署要求，对照行风建设专项评价标准及责任分工，认真贯彻落实各项经办服务工作，严格开展自评。在全省医疗保障系统行风建设专项评价中，我市获得总分第3名的好成绩。

三、下一步工作重点

（一）持续做好疫情防控工作。严格落实疫苗及接种费用保障政策，做好专项资金预算、资金上解划拨、结算数据统计和基金运行监测等工作，确保及时结算新冠疫苗及接种费用。落实常态化疫情防控要求，认真做好办公场所、聚集地通风、清洁消毒等工作，严格落实“外防输入、内防反弹”各项措施，巩固疫情防控成果。

（二）持续助力乡村振兴工作。做好脱贫人口等各类困难人群的医疗保障待遇落实工作；规范医疗机构诊疗行为，保障贫困群众权益；不断完善医疗救助系统建设，优化业务流程，强化部门联动，统筹督导全市加强医疗救助业务水平。

（三）持续创新医保服务模式。进一步推动全面实施按病种付费医保支付改革，扩大按病种付费病种范围和医院范围。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。根据我市实际，推进异地门诊直接结算工作，一是明确待遇政策，二是明确筹资标准，三是实现系统对接。

（四）加强医疗保障基金管理。在基本实现全覆盖的基础上，重点杜绝重复参保，做实参保基础数据。进一步做好我市市内住院基金2021年度的总额预付基金决算以及2022年度的额度分配工作；继续严格实行“收支两条线”管理，财政专户储存，确保专款专用，切实维护各项医疗保险基金健康平稳运行。按照国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度改革的指导意见》精神，狠抓全领域、全流程的基金安全防控机制落实，严厉打击欺诈骗保行为。

（五）夯实医保经办管理基础。根据审计报告及巡视报告，持续推进问题整改工作，进一步完善内控管理制度，梳理业务经办流程、风险点及防控措施，规范医保经办服务。建立健全医保信息平台运行维护管理机制，及时收集、记录医保信息平台上线运行后出现的各项问题,并反馈给省局信息中心协调处理；加强与各相关部门的沟通，掌握全市医保信息平台运行现状，确保医保经办业务办理顺畅；根据医疗保障信息化标准化工作安排，动态调整好、维护好各定点医药机构的医保信息编码，为实现医保基金正常结算、顺利清算提供信息化支撑。

（六）持之以恒优化营商环境。深化“放管服”改革，狠抓落实，对标对表，推动政务服务水平再提质；推进医保公共服务标准化规范化，全面实施“好差评”制度，努力提高医保公共管理服务效能；持续抓好窗口作风建设，加强业务学习培训，推动窗口经办水平不断提升，竭力打造“服务高效便捷、群众获得感强”的营商环境。

（七）增强医保经办政治责任。深入开展党史学习教育及“我为群众办实事”实践活动，充分发挥党员先锋模范作用，做好文明创建工作；抓好政治理论学习，加强作风建设，深入推进党风廉政建设和反腐败工作，打造忠诚干净担当的医保队伍。结合医保工作实际，全面提升平安建设水平，努力化解医保矛盾；全面推进依法治市工作，深入推进法治宣传教育；加强组织保障和源头治理，切实维护社会大局稳定。按照省、市医疗保障系统行风建设部署要求，深入开展行风建设自查自纠和问题整改工作，以人为本持续优化医疗保障公共服务。落实医保政务服务评价办法及评价结果应用管理办法，探索“好差评”、“行风评价”结果的应用，逐步与目标考核、能力提升资金奖励挂钩，提升医保公共服务水平和群众满意度。