自成立以来，我局在市政府的正确领导下，认真贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2015－2020年）》《湖北省法治政府建设实施方案（2016－2020年）》《鄂州市法治政府建设规划（2016－2020年）》部署安排和有关要求，始终把加强法治政府建设做为重要基础性工作，紧紧围绕任务措施，扎实部署、细化责任、强化督导、狠抓落实，稳步推进我局法治政府建设工作。现将我局成立以来法治政府建设工作情况总结如下：

一、指标任务完成情况

（一）依法全面履行政府职能。一是持续推进“放管服”改革。以优化提升营商环境为抓手，在充分考虑群众关心关注的“难点、堵点、痛点”问题基础上，及时剔除没有法律法规依据的审批事项和前置证明，对医保经办事项进行再梳理再规范，大力优化医保经办环节。对照国家局发布的28项政务服务事项，简化了城乡居民参保登记等5项经办业务办理流程，减少了城乡居民参保登记等5项经办业务办理材料，缩短了单位参保登记等4项经办业务1至15个工作日的办理时限，通过减办理材料、减办事环节，让办事群众最多跑一次。大力推行医保经办服务综合柜员制改革，通过对医保经办业务流程的重新设计与再造，减少不必要的业务环节，有效归并同类业务和关联业务，实现“一窗受理、集成通办”。按照“就近办”的要求，结合我市医疗保障经办工作实际，将城乡居民参保登记等12个医保经办业务事项下放至各区医保局，缩短服务半径，减少群众办事来回跑腿。二是依法强化医保基金监管。突出规范医保基金监管工作，打造诚信法治环境，按照省局统一部署安排，持续开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作，对全市278家医保定点零售药店和58家医保定点医疗机构（含公立医院、民营医院和社区卫生服务站）进行了检查，依据《社会保险法》《行政处罚法》对违规行为进行了处罚，暂停部分定点医疗机构和零售药店服务协议，追回违规资金，有力打击了欺诈骗取医保基金的违法违规行为。以医保定点零售药店药品进销存信息化监管为切入点，将医保定点零售药店药品进销存纳入医保智能系统进行监管，实现了定点零售药店经营现场视频实时监控、定点零售药店药品进销存信息在线监控、医保智能网络全面监控，构建起“一点一线一网”的多层次、全方位信息化监控系统，充分保障了医药机构合法经营者及参保人的利益。截止目前，全市已有206家药店入网，预计到12月底前完成全部入网工作，实现医保定点零售药店全覆盖。

（二）健全行政决策机制。对关系群众利益和医保基金使用管理的重大事项，严格履行调研起草、征求意见、咨询论证、合法性审查和集体研究决定等必经程序，充分吸纳各方面意见建议。坚持重大行政决策合法性审核制度，制定《市医疗保障局关于做好公平竞争审查工作的实施方案》，成立了由局长任组长，分管领导任副组长的公平竞争审查领导小组，从审查对象、审查方式、审查标准和程序方面，对我局规范性文件和政策措施的合法性审查工作进行了明确。充分发挥法律顾问参与依法决策、防范行政法律风险的作用，聘请律师事务所执业律师担任我局法律顾问，为我局提供法律咨询、法律培训等服务，充分发挥法律顾问在行政管理、行政执法等行政决策、重大或复杂案件审理等重大决策上的参谋作用。编印《鄂州市医疗保障政策法规汇编》和《鄂州市医疗保障局制度汇编》，将国家、省市出台的医保相关法规政策和局机关工作制度整理成册，作为开展工作的行动指南和法规遵循，切实做到有法可依、有规可循。建立重大行政决策台账，局党组和局长办公会每次重大决策做到有会议记录、有会议纪要。

（三）严格规范公正严明执法。加强医保基金监管执法人员资格管理，严格执行稽核执法人员持证上岗制度，25名执法人员经培训和考试合格后，取得执法证件。扎实开展行政执法业务培训工作，邀请法律顾问对分管理领导和执法人员进行集中授课，全面提升执法人员的法律素养。依法查处一起冒用精准扶贫对象身份住院案件，依法对当事人做出追回骗取补充医疗保险报销款和处以罚款的处理，并将相关款项上交医保基金专户，案件查处做到了事实清楚、证据确凿、定性准确、处理适当。

（四）强化对行政权力的制约和监督。坚持公开是常态、不公开是例外的原则，全面推进医保政务公开。把市医保局门户网站作为政务信息公开的第一平台，开设了公开指南、政策法规、权责清单、政府采购等政务公开专栏，将医保职能的履行情况置于阳光下，防止暗箱操作和履职不到位现象，我局成立以来主动公政务信息129条。积极推进医保管理信息化智能化，不断升级医保智能审核系统，今年以来，运用医保智能审核系统累计审核出医疗违规行为2.83万条，涉嫌违规金额210.1万元，最终复审违规扣款2.53万条，扣款134.9万元。在省医保局正在建设的网络系统基础上不断完善鄂州信息系统建设，将“转诊备案”“慢病送药”等事项实现网上办理，用“数据跑路”代替“群众跑腿”。

（五）全面提高依法行政能力。局党组高度重视法治政府建设，自觉把建设法治政府摆在各项工作的重要位置，健全依法行政责任制，切实落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，坚持将法治政府建设工作纳入全面工作统筹规划、整体推进。依据《鄂州市法治政府建设规划（2016－2020年）》，研究制定《市医疗保障局法治政府建设实施计划》和《工作要点》，对法治政府建设年度重点工作进行部署安排，并明确完成时限和责任科室，发挥牵引和突破作用，带动法治政府建设各项工作全面开展。深入学习与履行职责密切相关的法律法规，定期组织法治建设专题学习会，组织34人参加《民法典》专题线上考试，平均成绩达到91.6分，3人获得满分的好成绩。积极组织局系统参加“第二届全国快乐学法大赛湖北鄂州现场赛”活动，并荣获优秀组织奖。

二、存在的主要问题

（一）医保法规政策学习还需进一步加强。我局成立后，工作人员主要由不同部门转隶而来，干部职工均不同程度存在对医保业务相关法规政策掌握不够、业务能力不足的问题，与目前医保改革形势任务要求还不相适应，需要全体干部加强法规政策学习，不断提高法治素养。

（二）执法队伍力量建设还需进一步加强。由于我局成立不久，专业检查执法人员比较紧缺，相关执法设备不够齐全，执法监管力量薄弱，距离执法专业化标准差距还较大，且经办机构改革尚未落地，执法队伍建设面临困难较多。

（三）医保基金监管信息化建设还需进一步加强。虽然我局成立以来持续加强医保基金监管信息化建设，但系统建设还不够完善，对“两定”机构的检查监管实时性还不足，通过大数据比对和智能监控等检查方式建设还亟待增强。

三、下一步实施建议

（一）持续加强法规政策宣传学习。着眼强化法治意识、法治素养和法治能力，采取法治专题学习、培训考核等多种方式，重点加强干部职工掌握运用医保政策法规的能力，不断提高医保工作专业化、法制化水平。

（二）不断完善智能医保监管建设。以进一步完善医保网络系统为基础，推动医保信息系统与定点机构信息系统的信息互联互通，扩展建设医疗保险服务信息监控子系统，实现事前提示、事中预警、事后责任追溯。

（三）加大执法队伍能力建设力度。严格执行执法人员持证上岗制度，扎实开展医保监管执法业务培训工作，邀请法律专家进行集中授课，不断提升执法人员素质。完善执法记录仪等执法设备配备，保障现场执法全过程记录，减少矛盾纠纷，提高执法透明度。

               鄂州市医疗保障局

             2020年11月12日