鄂州市紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费工作实施方案（试行） 

　　为贯彻落实《关于印发＜湖北省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保总额付费实施方案＞的通知》（鄂医保发〔2025〕25号）精神，推动医疗、医保、医药协同发展和治理，稳妥推进我市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）医保总额付费工作，促进双向转诊和医疗资源下沉，提升医保基金使用效率，促进县域医共体及成员单位高质量发展，结合我市实际，制定本方案。 

　　一、实施范围 

　　（一）医疗机构范围。符合国家、省关于县域医共体建设评判标准有关要求，且经市卫健、医保、财政部门联合判定，达到“紧密型”标准要求并实质运行的医共体，实行医保总额付费管理。未纳入医共体的其他定点医药机构，按原有医保支付结算方式执行。 

　　（二）基金范围和总额付费范围。纳入县域医共体医保总额付费管理的医保基金包括县域医共体内定点医疗机构使用的职工和城乡居民医保统筹基金。总额付费范围包括参保人员在医共体内定点医疗机构发生的普通门诊、门诊统筹、生育门诊、两病门诊用药保障、门诊慢特病、双通道及单独支付管理药品、住院医疗（含普通住院、外伤住院和生育住院)使用的医保统筹基金。 

　　二、预算总额确定 

　　（一）可支配预算总额确定。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则分险种确定可支配预算总额。结算年度职工医保和城乡居民医保预计参保缴费（含各级财政转移支付）的统筹基金，预留10%区域调节金和3%略有结余基金后，剩余部分为可支配预算总额。 

　　（二）各医共体实际预算总额确定。市医保经办机构在全市医保基金本年度可支配预算总额的基础上，按照上年度决算县域医共体结算的医保统筹基金总金额占全市支出医保统筹基金总金额的比值，分职工医保和城乡居民医保分别核算预算年度内县域医共体医保基金预算额度。医保经办机构分职工医保和城乡居民医保分别核算预算年度内县域医共体医保基金预算额度。县域医共体医保基金预算总额的确定，采取数据测算与协商谈判相结合的方式，市医保经办机构应将预算测算口径、基础数据和测算结果向县域医共体通报，充分听取医共体意见；县域医共体对测算口径和结果有异议的，可与医保经办机构协商谈判确定。预算总额确定后，报市医保行政部门备案。 

　　（三）纳入年终清算总额的调整。按结算年度全市职工医保和城乡居民医保参保缴费的实际基金总金额，结合各医共体所属区城乡居民参保缴费情况，核算年终各县域医共体可支配医保基金总金额，具体计算公式如下: 

　　县域医共体职工医保可支配医保基金总金额=（结算年度内全市职工医保参保缴费的统筹基金实际金额-10%区域调节金-3%略有结余基金）×（上年度决算县域医共体所有定点医疗机构结算的医保基金总金额/上年度决算全市医保基金决算支出总金额）。 

　　县域医共体城乡居民医保可支配医保基金总金额=（结算年度内全市城乡居民医保参保缴费的统筹基金实际金额-10%区域调节金-3%略有结余基金）×（上年度决算县域医共体所有定点医疗机构结算的医保基金总金额/上年度决算全市医保基金决算支出总金额）×（结算年度县域医共体所属区城乡居民参保缴费人数/上年度医共体所属区城乡居民参保缴费人数）。 

　　遇突发重大公共卫生事件等客观因素导致医保统筹基金支出发生重大变动的，可根据实际情况另行合理调整。 

　　三、月度结算与年终清算 

　　（一）月度结算。月度预结算按DIP付费、门诊AOG付费、床日分值付费、项目付费、日结算等现行医保支付方式，预结算给县域医共体牵头单位。年度内累计月度结算金额达到医共体总额预算的90%时，不再进行月度结算。年度内累计月度结算金额达到医共体总额预算90%后停止月度结算的，其后续发生的合规医疗费用纳入年终清算一并结算，实行多退少补原则。 

　　（二）年终清算。市医保经办机构严格按照有关规定及时开展年终清算，清算相关工作原则上在规定期限内完成。 

　　（三）与住院DIP和门诊AOG付费改革衔接。在县域医共体总额内，按《关于发布我市医保付费方式改革系列试行办法及规程的通知》（鄂州医保发〔2025〕1号）规定，对其住院DIP和门诊AOG清算结余留用或合理超支分担费用。 

　　四、建立预付金制度 

　　按照《国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的实施方案》（医保办函〔2024〕101号）相关规定，由市医保经办机构向县域医共体牵头单位预付一定额度的医保基金。 

　　五、结余留用与合理超支分担 

　　（一）启动条件。当年度清算差额=当年纳入年终清算总额-当年医保基金支付实际发生金额。清算差额＞0时，启动结余留用；清算差额＜0时，启动合理超支分担。当年纳入年终清算总额为年终清算时根据结算当年实际参保人数核算的医保基金征缴金额，最终确定的可用于医共体的医保基金总金额；当年医保基金支付实际发生额为按项目付费实际发生金额加上住院DIP和门诊AOG年度结余留用和超支分担后的实际发生金额。 

　　（二）结余留用。根据年度绩效评价结果确定结余留用比例：评价等次为A等的，清算差额予以留用100%；评价等次B等的，清算差额留用80%；评价等次为C或D等的，清算差额予以留用50%；评价等次为E等的，不予留用。紧密型县域医共体结余留用金额原则上不超过其总额预算的15%。结余留用基金纳入当年县域医共体医疗服务性收入。 

　　（三）合理超支分担。当年清算差额在当年纳入年终清算 

　　总额10%（含）以内的部分，根据年度绩效评价结果确定分担比例：评价等次为A等的，医保基金分担70%；评价等次为B的，医保基金分担60%；评价等次C或D等的，医保基金分担50%；评价等次为E等的，由县域医共体自行承担。超支10%以上部分由县域医共体自行承担。合理超支分担金额从年度预留区域调节金中支付。 

　　医保部门年度核查医疗机构违规的追回资金、要求医疗机构支付的违约金、审核扣款、质量保证金扣款等资金，不纳入结余留用，不作为超支分担资金使用。执行集中带量采购药品耗材政策的结余留用费用不再重复计算。 

　　六、年度绩效评价 

　　（一）绩效评价标准。以《鄂州市医疗保障定点医药机构绩效评价工作方案（试行）》为标准，对县域医共体内各定点医疗机构进行考核，结合各医疗机构考核年度医保基金使用金额权重，综合计算县域医共体综合评价得分。 

　　（二）减分项。以在县域医共体综合评价得分为基础，按以下公式减分：结算年度内县域医共体内参保人员转县域医共体外就医人次数/全市参保人员在县域医共体内就医人次数的比值，比上年度每增加0.01，住院减2分，门诊减1分。一个年度最多减5分。 

　　（三）绩效评价等次。评价结果分为5个等次：90分（含）以上为A等，80分（含）－90分为B等，70分（含）－80分为C等，60分（含）－70分D等，60分以下为E等。 

　　（四）结果运用。年度绩效评价结果运用于县域医共体年终清算中的合理超支分担、结余留用及下一年度的总额预算确定。定点医疗机构质量保证金的扣减、住院DIP和门诊AOG结余留用和超支共担资金核算仍按原政策执行。 

　　七、工作要求

　　（一）加强组织领导。各部门要深刻认识县域医共体医保支付方式改革的重要意义，坚持医疗、医保、医药协同发展和治理。医保、财政、卫健等部门要切实履行职责、加强沟通协调、形成工作合力，通过落实更加管用高效的医保支付方式，充分体现医保基金战略购买作用，推动医疗行业从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，促进医疗卫生资源合理配置、合理使用、合理发展，增强改革的整体性、系统性、协同性。 

　　（二）强化责任落实。一是强化县域医共体医保基金管理主体责任。县域医共体牵头单位要成立医保基金管理委员会，完善内部管理制度、医保绩效考核及医保基金、其他资金分配制度等相关管理办法，报医保、卫健部门备案后执行；加强医保、质控、信息化等专业技术人才队伍能力建设，规范医共体内部、医共体之间和县域向外转诊流程，健全双向转诊通道和转诊平台，依规引导参保人员在基层就诊；要切实履行和落实对成员单位“统一医保基金管理”责任，医共体内成员单位因医保违法违规行为受到处罚的，牵头单位承担主要责任。二是强化医保部门医保基金监管责任。要加强医保服务协议管理，由县域医共体牵头单位分别与市、区两级医保经办机构签订医保定点服务协议；要加强医共体运行情况监管，合理运用医保系统数据开展监测和分析，发现县域医共体医保基金出现透支风险等重大问题时，及时向市财政、卫健部门反馈并向市政府报告，根据情况及时采取有效措施，维护参保人员权益，确保医保基金安全；要加强日常审核监管与专项治理、飞行检查相结合，促进医保基金合理使用，重点监督推诿病人、服务质量下降、分解住院以及转移医疗费用等损害参保人利益的行为；动态监测县域医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时发布相关数据信息。三是强化卫健部门行业监管责任。要牵头做好县域医共体建设的评定和监测；加快推进分级诊疗，提升基层医疗服务能力，落实家庭医生签约服务，推动资源下沉；规范医疗服务行为，防止推诿病人、降低服务质量等问题；督促县域医共体完善内部绩效考核、薪酬分配及内控制度，构建利益共享、责任共担的运行机制。四是强化财政部门行业监管责任。参与县域医共体医保基金预算审核，确保总额预算与全市财政承受能力相匹配；协同建立医保基金预算绩效评价体系，对资金使用效率开展动态监测和评估。 

　　（三）加强改革协同。开展县域医共体医保基金支付方式改革应坚持尽力而为、量力而行，着力保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，确保医保基金安全，并做好与相关改革的协同。推进县域医共体信息一体化建设，实现成员单位就诊信息、电子病历、医保结算、基金运行监测等信息互联互通共享，减少基层成员单位多头重复填报负担，医保部门应加强数据共享和业务指导，支持医共体开展基金运行分析。 

　　八、其他 

　　本方案自印发之日起试行，此前相关规定与本方案不一致的，以本方案为准。国家、省对医疗保障政策和医保支付方式改革出台新的政策及作出新的要求，从其规定。本方案由市医保局、市财政局、市卫健委按照职责分工分别负责解释。