各区医疗保障局，葛店开发区社保服务中心、临空经济区经济发展局，市医疗保障服务中心，各定点医疗机构：

　　为深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效率，根据《湖北省医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动方案的通知》（鄂医保发[2021]71号）《关于发布鄂州市医保付费方式改革系列实行办法及规程的通知》（鄂州医保发[2025]1号）等文件规定，结合鄂州实际，决定对需长期治疗的疾病实行按床日分值付费管理，现就有关事项通知如下：

　　一、按床日分值付费的范围

　　鄂州市基本医疗保险参保人员因精神类疾病、儿童孤独症日间康复、大脑性瘫痪日间康复和肿瘤日间诊疗等在市内定点医疗机构住院治疗所发生费用，市医保中心与定点医疗机构实行按床日分值付费结算办法。将基本医疗保险统筹基金支付、大病/大额保险基金支付和公务员补充保险基金支付纳入床日分值付费结算范围。

　　二、按床日分值付费的预算管理

　　按床日分值付费使用医保基金实行单列预算。每年年初，市医保局根据当年职工和城乡居民医保基金征收实际情况，结合上年度按床日分值付费病例的医保报销金额占比和上年度医保基金支付的实际情况，确定本年度按床日分值付费年度医保基金预算总金额。

　　三、按床日分值付费的标准管理

　　（一）病种床日分值标准

床日分值付费病种目录及床日基准分值标准

　　“精神类疾病（常规治疗）”是指定点医疗机构只开展常规治疗的病例。

　　“精神类疾病（康养治疗）”是指在本次入院日期前365天内，患者因为精神类疾病在市内医保定点的精神专科医院或综合医院精神科既往累计住院超过292日(包含292日）以上的病例。

　　“精神类疾病（MECT治疗）”是指定点医疗机构开展多参数无抽搐电休克治疗（简称MECT）的病例，在常规治疗分值基础上，按MECT治疗基准分值*次数叠加分值。

　　“童年孤独症康复治疗和大脑性瘫痪日间康复治疗”是指患者在定点医疗机构进行与疾病有关的各种康复治疗，参照“普通住院”报销。日间康复治疗期间，定点医疗机构不得收取住院床位费、住院护理费、住院诊察费以及住院常规检查费等与日间康复治疗无关的项目费用。

　　（二）床日分值付费的分值、分值价格及医保基金支付标准

　　床日分值付费的分值=病种基准分值*住院床日总数

　　床日分值付费的分值价格=（预算金额+总医疗费用-基本统筹支付-大病支付-公补支付）/床日分值付费的总分值

　　床日分值付费的医保基金支付金额=分值*分值价格-[总医疗费用-基本统筹支付-大病支付-公补支付]。

　　四、按床日分值付费的结算管理

　　（一）费用申报。定点医疗机构办理医保入院登记时应选择“按床日付费”医疗类别，于每月7日前完成上月床日分值付费出院结算病例的对账工作，于每月15日前在精神病床日分值付费外挂系统完成费用核对和确认。未对账、未核对确定的病例不纳入月度结算。

　　（二）费用审核。市医保中心按照规定流程对床日分值付费病历进行智能审核和人工抽审，审核结果与月度预结算和年度清算挂钩。

　　（三）月度预结算。每月20日前，市医保中心完成上月床日分值付费病例月度预结算工作。床日分值付费月度预算总额按年度预算总额*0.9/12计算；定点医疗机构月度预结算金额按医保统筹基金报销金额（基本统筹支付-大病支付-公补支付）与床日分值付费医保基金支付总金额比较，取较小值乘以上年度考核评分对应的支付比例（2026年暂按75%计算）拨付给定点医疗机构。

　　（四）年度考核。每年年终按照《鄂州市精神卫生医疗机构医保付费考评细则》，市医保中心对各定点医疗机构精神病住院床日分值付费进行评分，并在年终清算时根据各定点医疗机构的得分情况付费，具体计算方法如下：

　　评分结果<60分的定点医疗机构，暂停支付医保费用，待其整改复核达60分及以上之后，按医疗机构床日分值付费基准分值*60%付费；

　　60分≤评分结果<90分的定点医疗机构，按医疗机构床日分值付费基准分值*（考核评分/100）付费；

　　评分结果≥90分的定点医疗机构，按医疗机构床日分值付费基准分值*100%付费。

　　童年孤独症和大脑性瘫痪日间康复治疗、肿瘤日间诊疗床日付费的年度考核按照《鄂州市医疗保障定点医药机构年度考核办法》执行。

　　（五）年度清算。市医保中心按照床日分值付费医保基金支付标准，结合年度考核得分，计算定点医疗机构年度分值、分值价格和床日分值付费病例医保基金支付金额，按照限定范围内结余留用、超支共担原则，与定点医疗机构进行年度清算。超支共担资金从预算金额支付，不足的从调节金中支付；调节金不足的，在本类别风险金总额内，按各定点医疗机构超支共担资金占比核算。具体计算公式如下：

　　1.当医疗机构床日分值付费病例报销总金额（基本统筹+公务员补充保险支付金额）小于床日分值法付费医保基金结算总金额*85%时：

　　年度清算金额=医疗机构床日分值付费病例报销总金额-审核、稽核扣款-月度已支付金额。

　　2.当医疗机构床日分值付费病例报销总金额年度大于或等于床日分值法付费医保基金结算总金额的85%，小于100%时：

　　年度清算金额=床日分值法付费医保基金结算总金额-审核、稽核扣款-月度已支付金额。

　　3.当医疗机构床日分值付费病例报销总金额年度大于或等于床日分值法付费医保基金结算总金额的100%，小于110%时：

　　年度清算金额=床日分值法付费医保基金结算总金额*[1+(医疗机构床日分值付费病例报销总金额/床日分值法付费医保基金结算总金额-1）*0.7]-审核、稽核扣款-月度已支付金额。

　　4.当医疗机构床日分值付费病例报销总金额年度大于床日分值法付费医保基金结算总金额110%以上的部分，医保基金不予支付。

　　五、其他工作

　　（一）对于少量治疗较为复杂、住院后需要进行手术治疗的病例，定点医疗机构可选择按DIP付费进行结算。

　　（二）本通知所指的按床日分值付费是医保部门与定点医疗机构结算基本医疗保险费用的方法，参保人员的医疗报销待遇按现行医保待遇政策执行，不受本通知的影响。

　　（三）住院天数的计算参照价格政策执行，一日内无论什么时间入院，按一天计算住院天数；一日内无论什么时间出院，均不计算住院天数。

　　（四）各精神病定点医疗机构的床位数按照卫生健康部门核准的编制床位数执行。定点医疗机构最高支付的床日数不得超过编制床日数（编制床日数=卫生健康部门的编制床位数×365；编制床位数如有调整，以国家、省、市卫健部门文件为准），并优先支付分值较高的床日。总实际住院天数低于编制床日数的，以实际住院天数进行核算。按床日分值付费的床日数=定点医疗机构最高支付的床日数-其他非床日分值付费住院的住院天数。跨年住院的病例，其住院床日计入结算时间所属年度。

　　（五）定点医疗机构开展MECT治疗的，MECT治疗次数/住院人次数超过上年度10个千分点的部分，医保基金不予支付。

　　（六）参保患者住院期间发生门诊慢特病费用，纳入本次住院统一核算。

　　（七）医保经办机构要进一步完善考评规范和流程，按年度开展定点精神卫生医疗机构医保付费考评工作。各定点医疗机构要提高服务能力和医疗质量，规范诊疗行为，不得出现推诿患者、分解住院、过度治疗和服务不足等问题。

　　（八）结余率、自费率、医疗服务质量管理等未尽事宜，参照 DIP付费实施细则、经办规程和服务协议的有关规定执行。

　　本通知从2026年1月1日起实施。此前发布的有关规定与本通知内容不一致的， 以本通知为准。此后国家、省有新规定的，按新规定执行。

　　附件：鄂州市按床日点值付费考核评估细则（2026年版）

　　鄂州市医疗保障局

　　2026年2月5日