按照中央、省、市关于医保基金管理突出问题专项整治工作部署要求，从2025年4月起，在全市开展医保基金管理突出问题专项整治。现面向社会公开征集医保基金管理突出问题专项整治问题线索，具体事项公告如下：

      一、举报受理范围

     （一）定点医疗机构违规违法行为

      1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

      2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

      3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

      4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

      5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

      6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

      7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

      8.通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

      9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

      10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

      11.是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

      12.是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

     （二）定点零售药店违规违法行为

      1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

      2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

      3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

      4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

      5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

      6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

      7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

      8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

      9.通过非法渠道采购"回流药"二次销售。

      10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

      11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

      12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

     （三）医保部门及经办机构工作人员违纪违法行为

      1.贪污挪用医保基金，内外勾结，伪造处方、发票单据、篡改基因检测报告等病历资料参与或协助欺诈骗保；

      2.利用“两定”机构资格准入、医保基金结算清算、资金拨付等以权谋私、贪污受贿；

      3.利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象提供照顾以牟取私利；

      4.履行审核检查责任不到位，违规办理医保待遇、违规支付医保费用等造成基金损失；

      5.其他造成医保基金损失的违纪违法行为。

     （四）各地政府及相关单位党员干部违纪违法行为

      各地政府及相关单位党员干部公职人员在涉及医疗救助方面有优亲厚友、违规审批、截留挪用、贪污侵占或拔高要求、敷衍应付、推诿扯皮、吃拿卡要等行为。

      二、举报方式

     （一）电话举报

      鄂州市医疗保障局：027-60876680。

      鄂城区医疗保障局：027-53082659。

      华容区医疗保障局：0711-3588919。

      梁子湖区医疗保障局：027-60699802。

      葛店经开区社保服务中心：027-53080104。

      临空经济区组织人事局：027-60671369。

      受理时间：工作日8:30-12:00，14:30-17:30。

     （二）来信举报

      1.举报邮箱：46311170@qq.com。

      2.邮寄地址：鄂州市医疗保障局（滨湖南路105号）。

      3.举 报 箱：鄂州市社保中心大楼一楼。

     （三）来访举报

      来访地址：各区医保行政部门信访接待室、市医保局12楼会议室。

      受理时间：工作日8:30-12:00，14:30-17:30。

      三、相关要求

     （一）来电来信投诉举报应详细准确提供具体时间、地点、机构、人员以及反映的具体问题。

     （二）举报人应对投诉举报事项的客观性、真实性负责，提供的线索不得虚构和夸大事实，不得故意捏造事实、伪造身份及证明证据诬陷他人。