为加强医保基金监管，规范医保基金合理使用，现对2022年度医保稽查有关情况进行通报。

一、智能稽查有关情况

（一）医疗机构及科室覆盖情况

2022年，部署上线鄂州医保智能稽查系统的定点医疗机构总数为61家，新增鄂州市三医院、鄂州市精神卫生中心、鄂州梁湖安康医院、鄂州市凤凰街道城东社区卫生服务中心4家，真正实现了本市医保定点医疗机构的全覆盖。

同时，进一步扩大了医保智能稽查系统在医疗机构内设临床科室的覆盖范围，加强了对相关定点医疗机构内设中医、康复等科室的在线稽查力度。湖北省中医院葛店院区胸心外科、疼痛科、妇科、鄂州市中心医院中医科、鄂州市妇幼保健院康复科、鄂州市三医院康复科等医疗机构内设科室先后上线智能稽查系统。

（二）年度平均最终稽查完成率情况

2022年，全市各定点医疗机构的年度平均最终稽查完成率为 87.58%，远高于70%的合格标准。

2022年稽查指令完成率排名前十的定点医疗机构分别为：鄂州市精神卫生中心、鄂州市优抚医院、鄂州市华容觉华医院、鄂州市精神病医院城区分院、鄂州市优抚医院城东分院、鄂州凤凰医院、胡林卫生院、鄂州科宏眼科医院、鄂州市血管瘤医院、临江乡卫生院。

2022年稽查指令完成率排名后十的定点医疗机构分别为：梁子湖区人民医院、太和中心卫生院、鄂州华仁康复医院、沼山卫生院、杜山卫生院、碧石卫生院、湖北省中医院葛店院区、长港卫生院、鄂州建华中医医院、鄂州市中医医院。

（三）年度平均稽查指令弹回率情况

2022年，全市各定点医疗机构的年度平均稽查指令弹回率为 15.72%。

2022年稽查指令弹回率排名前十的定点医疗机构分别为：鄂州华仁康复医院、鄂州市太和中心卫生院、段店卫生院、鄂州仁健医院、泥矶卫生院、湖北省中医院葛店院区、沙窝卫生院、鄂州建华中医医院、鄂州市泽林卫生院、凤凰街道社区卫生服务中心。

以上定点医疗机构多以中医医院、康复医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、民营医院为主。稽查指令弹回率较高，一方面反映了以上医疗机构存在降低标准收治住院患者的可能；另一方面，也反映了以上医疗机构对住院患者日常行为的管理还有待进一步规范。

二、2022年度打“三假”及专项整治工作进展情况

根据《市医疗保障局 市公安局 市卫生健康委关于印发<“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治方案>的通知》（鄂州医保发[2022]30号）《关于开展2022年度违规使用医保基金专项整治自查自纠工作的通知》（鄂州医保发[2022]31号）《鄂州市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组关于印发<鄂州市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案>的通知》（鄂州医保发〔2022〕32号）等文件要求，鄂州市60家开通医保住院及肾透析业务的定点医疗机构均已完成2022年度打“三假”及专项整治自查自纠工作，其中42家定点医疗机构自查出违规问题十余类，违规金额308.04万元，目前已有41家定点医疗机构主动退回违规金额266.96万元。市区两级医保部门已完成“双随机、一公开”检查3家、专项整治检查57家，实现全市定点医疗机构检查全覆盖。截至目前，市级医保部门已立案31家，不予行政处罚4家，2批次挂网曝光15家，下发行政处罚决定书36份，执行行政处罚121.19万元，其中追回违法金额81.4万元，罚款39.79万元。

鄂州市医疗保障局

2023年2月2日