一、问：为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革？是想要解决什么问题？

答：这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花”的现象，一方面，健康状况较好的年轻群众和健康群众医保卡里的钱（个人账户余额）躺着不动，另一方面，退休群众和患病群众结存不够用，特别是长期患病的群众迫切希望建立普通门诊共济。国家和省要求建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实有病的人身上。

二、问：改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？

答：一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。将改革前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。我市职工门诊统筹报销政策是：在职人员年度支付限额为2300元，退休人员为2500元；在职人员起付标准500元，退休人员400元；起付标准以上年度支付限额以内的门诊费用由医保基金按比例报销，在职职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就医，报销比例分别为75%、65%、55%，退休人员报销比例加5%；异地就医报销比例在职职工55%，退休人员60%。改革后的新政策与原职工门诊统筹年度限额600元，报销比例60%的待遇相比，待遇水平明显提高。二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。三是拓宽了使用范围。改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材，以及本人及家人参加城乡居民医保、职工大病医保等个人缴费。

三、问：职工医保门诊共济改革什么时候开始实行？实施的依据是什么？

答：根据《市人民政府办公室关于印发鄂州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）的通知》（鄂州政办发〔2022〕42号）规定，我市职工医保门诊共济保障政策自2023年1月1日起施行。

四、问：有人认为医保卡上的钱变少了、吃亏了，是真的吗？

答：您卡上的钱变少了，对您个人来说，健康的时候看似“吃了亏”，但保险的意义就在于防风险、保未知。医保卡上的钱（个人账户余额）也是职工医保基金的组成部分，不是医保返现，更不是福利补贴，参保群众需按照医保规定使用。现在用卡上少下来的钱建立门诊共济，职工到门诊看病也可以报销了，减轻大家门诊看病负担。我们既要算眼前账，又要算长远账。年轻健康的，虽然现在看病不多，但每个人都有年老生病的时候，靠个人卡上的钱是有限的，需要大家的互助共济来共同化解疾病的风险，从长远来看还是获益的。需要提示的是，您之前卡上积累的余额不会清零，继续由您个人按照规定使用。

比如：我市退休职工李某，其门诊看病医疗费用发生额为2800元。改革前，门诊看病只能使用个人账户，每月个人账户划入140元，年个人账户划入1680元，年个人账户全部扣除后，自己需要出1120元。

改革后，门诊看病可以使用个人账户和门诊统筹报销，退休人员每月个人账户划入71元，年个人账户划入852元，门诊统筹基金最高支付限额为2500元，年度累计起付标准为400元，三级、二级、一级医疗机构的报销比例分别是60%、70%、80%。

当其在一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）就诊时，医保可报销(2800-400)*80%=1920元，个人账户＋统筹基金报销＝852+1920=2772元，自己仅需出8元，比改革前待遇提高了1112元；

当其在二级医疗机构就诊时，医保可报销(2800-400)*70%=1680元，个人账户＋统筹基金报销＝852+1680=2532元，自己仅需出268元，比改革前待遇提高了852元；

当其在三级医疗机构就诊时，医保可报销(2800-400)*60%=1440元，个人账户＋统筹基金报销＝852+1440=2292元，自己仅需出508元，比改革前待遇提高了612元。

这里也可以看出，对发生的同样金额的医疗费，到基层医疗机构就医能报销更多，通过差异化的报销政策，既鼓励大家“小病到社区”，又对门诊费用较高的参保职工提供了更加有力的保障。

五、问：有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，真是这样吗？

答：实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。2022年，我市基本医疗保险基金（含生育保险）收入17.09亿元，支出15.29亿元，当期结余1.8亿元，其中职工医保基金收入10.86亿元，支出8.31亿元，当期结余2.55亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

建立门诊共济，是通过基金内部（个人账户和统筹基金之间）的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。门诊共济是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户调整的资金，也有医保统筹基金的支出，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

六、问：有网民称改革后虽然门诊费用能报销，但在药店享受待遇不够方便，对此怎么看？

答：为了方便患者就近报销，本次改革提出将符合条件的定点药店用药保障服务纳入门诊保障范围。参保患者原来在定点药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。本次改革将实施支付方面的创新。一是支持实现患者持外配处方到定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。二是探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是探索推进电子处方流转，更好解决网购药结算的需要。此外，我们还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，推动医疗机构开设方便门诊，提高医疗服务可及性，方便群众看病就医。

七、问：改革对药店是否有支持政策？

答：药店与医疗机构互为补充，为参保群众提供便捷高效的购药服务。自医保制度建立以来，为发挥药店的供应保障作用，我们把符合条件的药店都纳入了医保定点，截至2022年底，我市已有347家定点医疗机构（医疗机构占比为80.0%）、120家定点零售药店（定点零售药店占比32.0%）纳入门诊统筹定点医药机构管理。目前，省医保局正在对电子处方流转平台进行升级，待平台系统升级测试完毕，电子处方能流转到药店，药店的门诊统筹就可自动结算。

这次改革也非常注重继续发挥药店方便群众购药的积极作用，除了医保卡可以继续在药店购药之外，还将采取以下支持措施：一方面，把符合条件的药店纳入门诊共济结算范围。原来是药店只能刷医保卡上的钱，现在也可以用统筹基金报销，所发生的符合规定的费用和在医院看门诊享受同等的报销待遇。另一方面，符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入保障范围。对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定给予支付。

八、问：普通门诊可以报销了，但会不会影响原有的门诊慢特病待遇？

答：这次新建立的门诊共济和门诊慢特病（俗称的门诊慢性病、门诊重症、门诊大病等）是两项单独的门诊保障政策，分别记账，费用互不挤占。以前只有门诊慢特病的门诊费可以报销，不是门诊慢特病的，比如感冒、肠胃炎等都只能用医保卡上的钱，改革后这些门诊费用超过起付线部分也可以报销，由统筹基金支付。同时，门诊慢特病的政策依然保留，取得资格的患者仍按规定报销。

自2023年1月1日起，我市虽然取消国家政策不允许的门诊慢特病定额补助政策，但新的门诊慢特病实际待遇水平是有所提高的。

1、新增12个病种。我市门诊慢特病种目录按全省规范统一的37种门诊慢特病病种目录执行，在原25种慢特病基础上新增12个病种，扩大了病种保障范围。

2、报销比例有所提高。恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗等11个病种按住院报销比例支付，与原政策相比，报销比例普遍有所提高。如恶性肿瘤，现在报销比例：职工医保甲类费用89%，乙类费用75%；城乡居民甲类费用65%，乙类费用55%。原政策报销比例职工医保50%，城乡居民医保40%。新旧政策相比，新政策报销比例明显提高。

3、年度限额有所提高。恶性肿瘤等11种按住院规定执行的病种，年度支付限额职工医保最高可达30万元，城乡居民医保最高可达15万元；系统性红斑狼疮等26个病种，职工医保年度限额3000--5000元，城乡居民年度限额1200--2600元。与原定额补助政策相比，医保基金为门诊慢特病患者支付的费用有所提高。如恶性肿瘤，城乡居民原政策年度限额5000元，新政策年度限额最高可达15万元；高血压、糖尿病的慢特病患者，职工医保年度限额为3000元，原定额补助每年1440元。新旧政策相比，以上几个病种医保基金为患者报销的费用额度明显增加。

4、可同时申请认定两个病种享受报销待遇。同时患多种门诊慢特病的，最多可申请认定两种门诊慢特病病种，其合并限额标准在待遇水平最高的病种支付限额基础上，职工医保提高1200元/年，城乡居民医保提高600元/年。如某职工医保参保患者患有的高血压、帕金森病通过了认定，高血压年度限额3000元，帕金森病5000元，该患者可享受的年度限额为5000+1200＝6200元，报销比例70%。

5、纳入大病保险、医疗救助保障范围，进一步提高了待遇保障水平。原政策门诊慢特病超过年度限额的费用不纳入大病保险累计，全部由个人自付，新政策将门诊慢特病个人自付费用纳入大病保险、医疗救助报销范围，提高了患者的报销费用，减轻医药负担。