2021年5月27日，我市城乡居民意外伤害保险参保人李XX自诉在家做事情时不慎受伤，在山东当地医院住院治疗。我局组织商保合作公司勘查员随即进行医院查勘，了解事故经过及就医经过，发现伤者对于事故经过描述模糊、就医经过前后描述不一。经过二次回勘参保人、周密调查、反复询问及宣导，参保人最终坦言，其在山东打工时发生意外受伤，已得到老板的赔偿。该案属于第三方责任情形，基本医疗保险基金予以拒付。

    案例二、因存在第三方责任受伤“意外伤害”案    

2021年7月26日，我市城乡居民意外伤害保险参保人谢XX自诉在骑电动车上班时不慎摔伤，在市中心医院住院治疗。我局组织商保合作公司勘查员随即进行医院查勘，了解事故经过及就医经过，发现伤者对于事故经过描述与病历所写不符，并有一名快递员一直在旁照顾，伤者称快递员为其朋友，但在勘查员询问伤者快递员姓名时，伤者无法说出。经过耐心与参保人谢XX进行沟通，积极宣导医保政策后，参保人谢XX告知查勘员自己是在骑电动车上班途中，与快递员吴XX所骑三轮电动车发生碰撞，快递员吴XX已自愿承担谢XX住院治疗费用。该案属于第三方责任情形，基本医疗保险基金予以拒付。

    案例三、因存在第三方责任的交通事故受伤“意外伤害”案

2021年8月9日，参保人熊XX报案称从家里出发骑白色电动车至自家货店路途中不慎摔伤，导致左膝骨折，在市中心医院住院治疗。我局组织商保合作公司勘查员随即进行医院查勘，与伤者见面去查勘电动车及现场，发现电动车左前方有明显的撞击痕迹，与伤者描述的受伤机制不符，通过多次走访伤者家附近商店及小区保安掌握事实证据，并向伤者宣导骗保的法律后果，参保人熊XX告知调查员自己骑电动车在转弯时撞向三轮摩托车，三轮摩托车人员还承担了一部分医疗费用。此情况属于交通事故，不在医保报销范围内，基本医疗保险基金予以拒付。

    案例四、因工受伤“意外伤害”案

2021年8月30日，参保人周XX报案称自己在鄂州某工地门口骑自行车去买菜躲让对向水泥罐货车摔倒，致右胫骨骨折，工地同事帮忙叫车送往鄂州二医院入院治疗。我局组织商保合作公司勘查员随即进行医院查勘，了解事故经过后，发现伤者是在工地帮忙做事时受伤，调查人员随即向其工地老板核实，并向其宣导了医保政策。工地老板告知自己有给员工买工伤保险，并主动劝说伤者医院医药费自己负责处理，让其不用担心。伤者听后主动述说受伤经过并自愿放弃医保索赔。