一、出台背景

2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），要求逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。2021年4月13日，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确了改革的总体要求、主要措施、组织实施等。2022年6月1日，省政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年9月底前出台实施细则，2022年年底前全面启动实施。

 根据党中央、国务院及省政府决策部署和省医疗保障局工作要求，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，市医疗保障局起草了《鄂州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行·讨论稿）》（以下简称《实施办法》），经市政府审议发布实施。

二、文件依据

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）

三、主要内容

（一）我市职工门诊共济政策施行后，职工医保个人账户怎么计入？

改革职工医保个人账户计入办法，在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。在职职工个人账户计入标准按本人缴费基数的2%确定，单位缴费全部计入统筹基金。按规定办理一次性缴费手续的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准按我市2021年度职工基本养老金平均水平的2.5%确定,标准为71元/月；未办理一次性缴费手续的退休人员，应继续缴费并按本人缴费基数的2%计入个人账户。困难企业、改制企业等人员原已设置个人账户的按规定划入，原未设置个人账户的不划入。

（二）职工医保个人账户可以用于支付哪些费用？

在信息系统支持情况下，个人账户可用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。

（三）个人账户中的资金能不能结转使用和继承？

职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

（四）职工医保普通门诊统筹可享受哪些医保待遇？

一个自然年度内，参保职工在普通门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用，起付标准以上基金年度支付限额以下的部分，由基本医保基金按比例支付。在职人员起付标准500元，退休人员400元；在职人员年度支付限额为2300元，退休人员为2500元；报销比例根据医疗机构等级分别设定，在职职工在本市一级及以下、二级、三级定点医疗机构的普通门诊费用报销比例分别为75%、65%、55%，退休人员报销比例加5%；异地就医普通门诊费用在职职工报销比例55%，退休人员报销比例60%。

参保人员门诊（急诊急救）确诊需转本院住院的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用报销。

（五）哪些费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围？

下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：超出医保三个目录范围的医疗费用；参保人在非门诊慢特病、双通道药品、普通门诊统筹及异地直接结算等定点医药机构发生的医疗费用；普通门诊处方在不符合规定的普通定点零售药店外配购药发生的医疗费用；门诊慢特病费用；其它不符合基本医疗保险规定的费用。

（六）参保人员能不能凭处方到零售药店购药？

我市逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊保障范围，参保人员凭符合条件的定点门诊医疗机构开具的处方，可到纳入普通门诊保障范围的定点零售药店外配购药，外配购药的支付比例按开具处方的定点医疗机构级别对应的支付比例执行。

（七）职工普通门诊统筹待遇标准如何调整？

普通门诊统筹基金起付标准、基金支付比例和年度支付限额的调整，由市医保部门会同市财政部门，根据基金收支情况提出方案，报市政府批准后执行。

    （八）职工门诊共济政策从什么时候开始执行？

    我市职工门诊共济政策自2023年1月1日起执行。

　　   解读单位：鄂州市医疗保障局 

      解读联系人：张志奇

　　   联系电话：027-60876683