为进一步巩固城乡居民大病保险保障制度，健全多层次医疗保障体系，充分发挥商业保险机构在大病保险中功能作用，根据国家、省对城乡居民大病保险相关政策及服务规范，省医疗保障局印发了《城乡居民大病保险承办商业保险机构考核管理办法(试行)》。现就有关政策解读如下：

一、政策依据

（一）国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见（国办发〔2015〕57号）

（二）省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知（鄂政办发〔2015〕79号）

（三）保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范（试行）（保监发〔2016〕86号）

（四）国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知（医保发〔2019〕30号）。

二、主要目标

贯彻落实国家、省城乡居民大病保险相关政策，进一步完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗、医疗控费、引导就医方面发挥应有作用。

三、主要内容

包括规范承办服务、客户服务准则、理赔结算管理、医疗风险管控、相关工作要求，涵盖了对承办大病保险的商业保险机构服务管理的全过程、各环节。

（一）规范承办服务

一是确定承办单位。国家、省大病保险政策都确定，大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。具体由政府通过统一招标，每个市州选择一家商业保险机构承办，以市州为单位确定全统筹地区只有一家承办单位是为了提高大病保险的基金共济能力。

二是对承办单位规范服务的具体要求，包括商业保险机构的机构、人员配备，服务接待窗口的设立，服务能力的要求，专业服务队伍的配备标准，内部管理、服务能力和服务人员素质提升的要求，硬件设备保障。

（二）客户服务准则

对商业保险机构应进行的宣传工作、理赔回访服务、服务满意度调查、服务专线电话、客户投诉处理都做了明确的、量化的规定。

（三）理赔结算管理

一是大病保险业务信息系统。要求商业保险机构开发大病保险业务信息系统，并实现与基本医疗保险信息系统的对接及数据交互，对这一信息系统的功能也提出了具体要求。

二是理赔管理。要求商业保险机构规范理赔管理，制定大病保险理赔管理及实务操作等制度，规范操作模式，优化理赔流程，细化关键环节，构建大病保险专业理赔管理机制。

三是异地就医。按照异地就医直接结算相关政策规定，对商业保险机构拨付理赔资金、提供相关信息提出明确要求。

四是“一站式”即时结算服务。要求商业保险机构在已开通基本医疗保险“一站式”即时结算服务的定点医疗机构，必须开通大病保险“一站式”即时结算服务，实现全覆盖。

五是对个人的理赔服务。对参保人到保险公司服务网点申请理赔的，保险公司应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后10日内完成支付。

（四）医疗风险管控

对商业保险机构在承办区域内医疗巡查及驻点驻院工作规定了量化的指标，对商业保险机构参与大病保险业务医疗费用审核、异地就医人员异地就医情况调查、医保智能监管或支付方式改革、发挥医学专家作用、协助认定医疗机构违规费用扣款金额等都做出了规定。

（五）相关工作要求

要求商业保险机构按照医保主管部门要求和有关规定定期分析业务经营情况，及时准确报送大病保险分析报告、统计报表等相关资料，配合开展运行监测分析，做好大病保险档案管理。强调商业保险机构应加强大病保险信息安全管理，不得将相关信息用于其他用途，不得向第三方泄露，切实保护参保人隐私。

（六）考核结果运用

医保主管部门定期对商业保险机构进行考核，考核采取评分制，对上述规定的内容逐一设置了考评标准、考评分值、考评办法，将最终得分作为考核结果。考核结果作为资金拨付和是否参与下一轮保险年度招投标的重要参考依据。考核中发现商业保险机构违反合同约定，或发生其他严重损害被保险人权益的，经医保主管部门确认并报请当地人民政府同意后可以提前终止或解除合同，并就违约情况提请有关部门依法追究责任。