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关于鄂州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知

索  引  号: 011217651/2020-27896 发文字号: 鄂州医保服文〔2020〕28号 发文日期: 2020年07月16日
发文单位: 鄂州市医疗保障服务中心 发布日期: 2020年07月16日 效力状态: 有效
生效日期: 失效日期:

 

各定点医疗机构、各单位:

根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)、《湖北省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》(鄂医保发〔2019〕42号)和《关于做好我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》(鄂州医保发〔2019〕49号)文件精神,为做好两险合并实施的经办工作,现就有关问题通知如下:

一、关于生育保险的就医流程和管理规范

(一)定点就医

生育保险参保职工生育或计划生育手术应选择在定点医疗机构就医,因生育在异地住院治疗,按分级诊疗政策执行转诊首付政策,转诊资格医院为市中心医院和市妇幼保健院。

(二)就医流程

1、生育住院。生育保险参保职工住院前,持以下资料到定点医疗机构办理登记备案入院手续:

1)填写完整并经单位盖章确认的《鄂州市生育保险就医登记表》(见附件1);

2)社会保障卡原件及复印件;

3)夫妻双方的结婚证原件及复印件。

2、计划生育手术。生育保险参保职工实施计划生育手术前,持以下资料到定点医疗机构办理登记备案:

1)填写完整并经单位盖章确认的《鄂州市生育保险就医登记表》;

2)社会保障卡原件及复印件;

3)夫妻双方结婚证原件及复印件。

(三)规范医疗服务

1、定点医疗机构在登记备案时,应认真核实参保人员的身份,杜绝冒名住院;认真核实参保信息,查明是否正常缴费,是否重复参保;认真核实生育信息,查明是否政策内生育。定点医疗机构要积极展业务培训工作,既要保证待遇的落实又要加强对医疗费用的监管。

2、定点医疗机构要严格履行《服务协议》,严格遵守职工基本医疗保险、生育保险各项政策规定。

3、定点医疗机构严格按照卫生操作规范和技术标准,规范诊疗服务,为参保职工提供合理检查、合理治疗、合理用药。

二、关于生育保险的费用结算和待遇申报

(一)生育保险费用结算

1、个人医疗费用结算

1)生育保险参保职工在市内定点医疗机构发生的生育医疗费用和计划生育手术费用,通过系统即时结算,个人承担自负部分,生育保险报销部分由定点医疗机构定期与市医疗保障服务中心结算。

2)生育保险参保职工在市外医疗机构发生的生育医疗费、计划生育手术费以及住院实施计划生育手术的医疗费,由个人全额垫付,生育后90个工作日内由参保单位到市医疗保障服务中心申请报销, 20个工作日内完成审核拨付工作。申报生育医疗费用待遇要提供以下资料:

①填写完整并经单位盖章确认《鄂州市生育保险就医登记表》;

②门诊病历及门诊发票原件

③住院病历(出院小结、费用清单、长期医嘱、临时医嘱)、住院发票原件;

④社会保障卡原件及复印件;

⑤夫妻双方的结婚证原件及复印件;

⑥参保单位的银行帐号

⑦经转诊到异地生育的提供《双向转诊表》。

2、定点医疗机构费用清算

1)生育保险住院费用的清算,参照疾病住院费用的清算流程,按月清算。

2)生育保险计划生育手术费用的清算,参照门诊刷卡费用的清算流程,按月清算。

(二)生育津贴待遇申报

参保职工生育或计划生育手术后90个工作日内,由所属参保单位向市医疗保障服务中心申报生育津贴。市医疗保障服务中心在20个工作日内完成生育津贴待遇审核拨付工作。申报生育津贴须提供以下材料:

1、填写完整并经单位、定点医疗机构盖章确认《鄂州市生育保险就医登记表》,在非定点医疗机构生育的须提供《出生医学证明》;

2、填写完整并经单位盖章确认的《鄂州市生育保险待遇申报表》(见附件2);

3、生育二胎以上的提供由卫健部门出具的符合国家生育政策的证明;

4、社会保障卡原件及复印件;

5、夫妻双方的结婚证原件及复印件;

6、参保单位银行账户。

三、关于生育津贴的发放标准

1、女职工生育津贴:生育津贴以本人上年度月平均缴费工资为基数,除以30再乘以规定的假期天数计发。根据《女职工劳动保护特别规定》、《湖北省人口与计划生育条例》等法律法规规定,顺产按128天发放津贴;难产的,增加15天津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天津贴。

2、女职工流产或非选择性引产(人工终止妊娠)津贴:女职工怀孕未满4个月的,按15天发放津贴;怀孕满4个月以上的,按42天发放生育津贴。

四、关于灵活就业人员缴费问题

灵活就业人员就业前已缴纳城镇职工基本医疗保险,导致生育保险和城镇职工基本医疗保险缴费时间不同步,可单独补缴自申报缴费之日起的生育保险费用,直至与城镇职工基本医疗保险缴费时间同步。

五、关于困难、改制和去产能企业人员享受待遇问题

困难、改制和去产能企业未退休人员参照灵活就业人员,生育医疗费按医疗保险相关政策执行,不享受生育津贴;困难、改制和去产能企业退休人员享受生育医疗费待遇,不享受生育津贴。

 

附件:1、鄂州市生育保险就医登记表

     2、鄂州市生育保险待遇申报表

 

 

 

                                                 鄂州市医疗保障服务中心

                      2020年7月16日

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