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关于调整完善我市特殊药品有关政策的通知

索  引  号: 011217651/2020-27448 发文字号: 鄂州医保发〔2020〕5号 发文日期: 2020年01月23日
发文单位: 鄂州市医疗保障局 发布日期: 2020年01月27日 效力状态: 有效
生效日期: 失效日期:

 

各医保定点医药机构、参保单位及参保人员

为进一步落实我市特殊药品政策,保障特殊药品供应规范特殊药品使用,根据《省人力资源和社会保障厅关于印发<湖北省特殊药品基本医疗保险支付管理办法(试行)>的通知》(鄂人社发2017〕50号)、《省医疗保障局、省人力资源和社会保障厅关于做好<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>实施工作的通知》(鄂医保发2019〕77号)、《省医疗保障局关于落实<国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录>有关事项的通知》(鄂医保发2019〕78号和《关于印发<鄂州市特殊药品基本医疗保险支付实施细则>的通知》(鄂州人社发2017〕82号)文件精神,现就调整完善我市特殊药品政策通知如下

一、明确保障范围

我市参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民购买、使用特殊药品及费用报销按本文规定执行;特殊药品范围按上级有关规定执行。

二、明确待遇标准

(一)先行自付。参保患者按规定购买使用特殊药品费用,按省文件规定比例先行自付;省文件未明确先行自付比例的,按我市规定的比例先行自付。

(二)报销标准。参保患者先行自付后,按以下标准享受特殊药品报销待遇。

1.住院待遇。参保患者因病住院使用特殊药品费用,先行自付后按所住医院乙类药品住院报销标准享受相应待遇。

2.门诊或药店购药待遇。参保患者按规定在我市特殊药品定点医疗机构门诊或特殊药品定点零售药店购药费用,按规定先行自付后,城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险分别按55%、75%、85%的比例报销。

参保患者异地购买特殊药品,政策范围内费用个人先首付10%后,再按市内门诊或药店购药报销标准享受相应待遇。

3.基金支付。参保患者门诊或定点零售药店购药费用报销时,不设起付线,报销费用由门诊统筹基金按规定支付。

(三)相关政策衔接。参保患者门诊或药店购买特殊药品费用计入基本医疗保险年度封顶限额,不计入门诊慢性病医疗费用补助限额;政策范围内个人自付合规费用纳入大病保险保障范围。

三、确定管理方式

(一)三定管理。特殊药品实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的管理方式。我市已确定市中心医院、市中医医院、鄂钢医院、鄂州二医院等四家医院为我市特殊药品定点医疗机构;金军等30名医师为特殊药品责任医师(名单见附表1);鄂州市康泰大药房连锁有限公司康泰大药房总店、国药控股鄂州有限公司中心大药房、湖北盛世君安药业连锁有限公司盛世君安大药房古城路店等3家药店为我市特殊药品定点零售药店。

(二)操作流程

1.登记备案流程

1)提交登记资料。参保患者申请使用特殊药品应登记备案,向定点医疗机构提交真实准确的申报材料,具体内容包括:《鄂州市医保参保人员申请使用特殊药品登记表》(见附件 2,以下简称《登记表》)、参保患者身份证或社会保障卡、疾病诊断证明书原件、病理报告单原件、影像报告单原件、住院病历及责任医师根据特殊药品政策认为需要提供的其他医疗文书等资料

2)责任医师评估。特殊药品定点医疗机构特殊药品责任医师核对参保患者身份信息,审核参保患者提交的申报材料,严格按照药品目录规定的药品使用条件,评估特殊药品使用资格后,填写《登记表》。

3)医药机构录入。特殊药品定点医疗机构核对登记资料和《登记表》信息,签字盖章后,由参保患者选定的定点医药机构将《登记表》信息录入医保系统,并向市医疗保障服务中心发送审核申请。登记备案资料和《登记表》由负责录入的定点医疗机构存档备查。

4)医疗保障服务中心审核备案。市医疗保障服务中心对定点医药机构录入的参保患者信息审核通过后,即可享受特殊药品报销待遇。

5)重新申请登记备案。参保患者因特殊药品登记备案期结束需继续用药、需要更改用药品种或变更特殊药品定点医药机构的,应按规定程序重新申请登记备案,从备案的次月起按新备案信息享受特殊药品政策待遇。

2.特殊药品购买流程

1)责任医生开处方。参保患者凭《登记表》到本人选定的定点医疗机构,由特殊药品责任医生开具处方。

2)定点医疗机构审验。定点医疗机构对《登记表》及处方进行审验,在处方上签字盖章。

3)定点医药机构配药。参保患者凭社保卡、《登记表》和处方到本人选定的定点医药机构刷社保卡购买特殊药品,定点医药机构要做好审验工作。参保患者在应在费用结算单上签字确认,拒绝签字的,定点医药机构不予配药。定点医药机构应为参保患者建立用药档案,存档备查。  

4)参保患者确因特殊原因须委托代理人购药的,应提供患者本人社会保障卡和代理人的有效身份证件,定点医药机构要将上述证件复印留存,做好记录。

3.费用报销流程

1)费用报销。参保患者按本通知规定购买特殊药品才能享受医保报销政策。在我市特殊药品定点医药机构刷社保卡购药,只需支付个人自付费用,医保报销费用由医保基金与定点医药机构定期结算;在异地门诊或药店购买特殊药品费用,凭本人身份证或社会保障卡、病历、处方、发票原件及与特殊药品发票开具时间相符的《登记表》原件,到市医疗保障服务中心申请零星报销;参保患者备案前首次购买特殊药品费用,按备案后的时间录入报销;参保患者住院使用特殊药品,实行诊断、登记备案、购药、治疗、报销等院内全过程管理。

2)基金不予支付的情况:不按规定购买超特殊药品的费用;超过特殊药品目录规定的品种、剂型、规格的药品费用;超过特殊药品目录规定的适用范围的费用;超过省级部门规定特殊药品价格以上的费用;慈善赠送药品费用;其他医保基金不予支付的费用。

4.费用结算流程

1)费用审核。市医疗保障服务中心对定点医药机构申报特殊药品费用资料的完整性、真实性、一致性进行审核,审核扣款情况经定点医药机构确认后,按相关规定进行处罚。

2)费用结算。市医疗保障服务中心与定点医药机构按月结算特殊药品费用结算标准按相关规定执行参保患者使用高于规定价格标准的药品,超出部分由患者自付,使用低于规定的价格标准的药品,按实际价格结算。

四、明确工作职责

一)市医疗保障服务中心职责。市医疗保障服务中心负责确定我市特殊药品定点医疗机构、特殊药品责任医师和特殊药品定点零售药店,完善服务协议,加强对特殊药品使用的监管理。
  二)定点医药机构职责特殊药品定点医机构要保证特殊药品供应,规范特殊药品使用,加强费用报销、结算和管理,做好与慈善供药衔接及医保系统对接工作。定点医疗机构要做好责任医师的管理、培训工作,对需注射使用的特殊药品,提供相应的医疗服务。

(三)特殊药品责任医师职责。特殊药品责任医师负责参保患者特殊药品使用各个阶段提供医疗服务特殊药品责任医师进行用药资格评估、开具用药处方要严格遵守相关文件规定除明确规定应配伍使用的药品外,参保患者因同一种疾病,同一时间内只能使用一种特殊药品。 

五、其他事项

(一)任何单位或个人欺诈、骗取特药待遇的,按相关法律法规处理,情节严重并构成犯罪的,依法移送司法机关。

(二)对本通知执行前符合特殊药品政策未报销的,按本通知规定进行追溯报销,追溯时间至2017年9月30日。

(三)本通知自2020年元月1日起执行,原特殊药品政策与本通知规定不一致的,按本通知规定执行。

附件:1.《鄂州市首批特殊药品责任医师名单》

2.《 鄂州市医保参保人员申请使用特殊药品登记表》

 

 

                                              鄂州市医疗保障局

                                                 2020年元月23日

 

 

 

 

 

 

 

附件1

鄂州市首批特殊药品责任医师名单

 

市中心医院

金军                  肿瘤科               主任医师

陈永中                肿瘤科               副主任医师

万汉英                神经内科             主任医师

陈文习                消化内科             主任医师

戚忠林                内分泌科             主任医师

高国胜                肾病内科             主任医师

 广                心内科               主任医师        

李志红                普外科               主任医师

余绍师                普外科               主任医师                 

袁学刚                神经外科             主任医师

陈春华                妇产科               主任医师

                 血液内科             副主任医师

熊汉忠                呼吸内科             副主任医师

 

市中医医院

皮兴文                脑病科               主任医师

余彩华                血透科               主任医师

                 肿瘤科               副主任医师                    

罗红梅                肿瘤科               副主任医师

陈泉全                外科                 副主任医师

余腊梅                眼耳鼻喉科           副主任医师

易佳佳                肾病、内分泌科       副主任医师

洪苍浩                心内科               副主任医师

 

鄂钢医院

汤国法                心血管内科           主任医师

张安源                普外科               主任医师

姜卫生                肛肠外科             副主任医师

卓媛媛                消化内科             副主任医师

姚友东                儿科                 副主任医师

 

鄂州二医院

                血液透析中心          副主任医师

袁中海               外科                  副主任医师

胡淑芳               内科                  副主任医师

鲁俊平               重症监护室            副主任医师

赵美林               妇产科                副主任医师

 

 

 

 

 

附件2     

鄂州市医保参保人员申请使用特殊药品登记表

   

 

身份

证号

 

联系

电话

 

人员类别

□ 职工医保    □ 城乡居民医保   □ 其他

家庭住址

 

疾病病种

 

确诊时间

 

特殊药品名称

通用名



商品名



 

 

 

 

 

 

 

 

责任医师

意    见

 

 

 

 

用药依据:

当前治疗方案:

 

 

 

开始时间     年   月   日,终止时间       年    月    

 

特殊药品用法用量:

 

 

责任医师签名:

          

 

 

申 请 人

意    见

 

 

 

申请人签名: 

     年     月     日

 

 

定点医药机构意见

 

 

 

定点医院签章:

                     

            年    月    日

 

 

 

定点药店签章:

                     

      年    月    日

说明:1、本表一式三份,定点医疗机构、定点药店、参保患者各保存一份;

2、参保患者在定点医疗机构领取本表后,填写基本信息,选择定点医药机构,由责任医师填写评估信息,定点医药机构一经选定,一年后方可变更;

3、参保患者持本人社保卡,外配处方和本登记表到定点医药机构购买药品。

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