鄂州人社发〔2016〕6号

 关于调整我市基本医疗保险有关政策的意见

为了认真贯彻落实《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，省卫生计生委、省扶贫办、省民政厅、省财政厅联合印发的《湖北省农村医疗保障精准扶贫工作实施意见》（鄂卫生计生发[2015]29号），《中共鄂州市委 鄂州市人民政府关于全力推进精准扶贫精准脱贫率先全面建成小康社会的决定》（鄂州发[2015]10号）及《鄂州市深化医药卫生体制改革实施办法》（鄂州办发[2015]59号）等文件精神，巩固和发展医疗保险制度，逐步提高全市人民健康保障水平，促进我市经济发展和社会和谐稳定，结合我市实际，按照“城乡一体、待遇均衡、梯次差别、精准扶贫”的原则，对基本医疗保险有关政策予以调整。

一、调整门诊统筹待遇

（一）提高门诊统筹筹资标准。以乡镇和城区签约门诊统筹定点医疗机构为单位，按参保人数和签约人数实行普通门诊统筹及常见重症慢性病的门诊统筹基金总量控制制度，2016年按人头付费的控制标准为城乡居民医保一档80元/人（含重症慢性病15元/人）、二档90元/人（含重症慢性病15元/人）、城镇职工100元/人。

（二）提高门诊统筹报销待遇。参保患者在全市门诊统筹定点医疗机构门诊治疗时，享受普通门诊及常见重症慢性病门诊统筹待遇，参保居民在基层定点医疗机构就诊的报销比例一档从35%调整到50%、二档从40%调整到55%、城镇职工医保从45%调整到60%；在村级医务室和社区卫生服务站就医的日报销封顶限额为20元，在乡镇卫生院和社区卫生服务中心就医的日报销封顶限额为30元；年门诊统筹最高支付限额城乡居民医保一档为400元、二档为500元、城镇职工医保为600元。

（三）参加城乡居民医保的人员在基层定点医疗机构发生的普通门诊及常见重症慢性病门诊统筹费用，继续按照“总量控制、人头付费，分期拨付、分类报销、节余共享”的办法进行结算。乡镇卫生院等门诊统筹定点医疗机构作为门诊统筹基金的管理主体，应切实承担好主体责任，加强对村卫生室等基层医疗机构的管理。乡镇卫生院对所辖村卫生室付费的年度总额控费标准为30元/人（以该村当年参保人数为准），原则上，村卫生室年度总费用在30元/人以内的，乡镇卫生院应据实结算；村卫生室年度总费用超出30元/人的，乡镇卫生院不予支付。此外，乡镇卫生院应该加强医院自身建设，规范住院管理，医院住院人次数与门诊人次数比应≤5%，超过规定比例的按照市医保局和门诊统筹定点医疗机构签订的《鄂州市基本医疗保险服务协议》进行处理。

在现有基本药物品种的基础上，将二级以上医疗机构治疗门诊重症药品品种下沉到基层医疗机构，方便群众就近就医和取药，具体药品品种由市人社局和市卫生计生委共同确定。

二、统一各医疗保险险种的“三个目录”，调整城乡居民医保一档住院报销待遇

针对城乡居民医保一档参保患者反映市外就医医保目录不统一、报销比例低的问题，打通城乡居民医保一档、城乡居民医保二档及城镇职工医保的药品、诊疗、医疗服务设施标准等“三个目录”，统一执行城镇职工医保的“三个目录”。

调整城乡居民医保一档住院报销待遇，将城乡居民医保一档的甲类药品与普通医疗费、三特费用报销比例分别调整为乡镇卫生院83%、73%；一级医院75%、63%；二级医院73%、63%；三级医院63%、53%，市外转诊58%、43%。

三、调整精准扶贫对象住院报销待遇

精准扶贫对象（在医保信息系统中给予明确标识）住院治疗的，其政策范围内的合规住院费用，比规定的报销比例提高10%。“城乡分散供养“三无”对象，特困重度残疾人，特困重性精神病患者，特困重特大疾病患者，孤儿、事实孤儿和特困残疾儿童”等“五类人群”的医疗保障待遇仍然按照《鄂州市特殊困难群众兜底保障实施意见》的规定予以落实。

本意见自2016年1月1日起实施。原鄂州市基本医疗保险有关政策与本意见不一致的，以本意见为准。

 鄂州市人力资源和社会保障局

2016年1月13日