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鄂州市医疗保障局2020年政府信息公开工作年度报告

来源: 鄂州市医疗保障局 发布日期: 2021年01月18日
 

2020年,鄂州市医疗保障局认真贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》2020年鄂州市政务公开工作要点要求,全过程推进决策、执行、管理、服务、结果公开,聚焦做好“六稳”工作、落实“六保”任务,全方位做好解读回应,优化政务服务,加强政务信息管理,全面提升医保政务服务质效本报告由基本情况,主动公开政府信息情况,收到和处理政府信息公开申请情况政府信息公开行政复议、行政诉讼情存在的主要问题及改进情况其他需要报告的事项部分组成。

一、基本情况

    (一)机构设置基本情况

根据《中共鄂州市委、鄂州市人民政府关于鄂州市市级机构改革的实施意见》,市医疗保障局是市政府工作部门,为正县级。内设5个科室:办公室、规划财务和政策法规科、医药服务和待遇保障科、医药价格和招标采购科、基金监督和信息管理科。机关行政编制13名,设局长1名,副局长2名;正科级领导职数5名,副科级领导职数3名。

主要负责组织制定全市医疗保障筹资和待遇政策措施,完善动态调整和区域调剂平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制,健全完善大病保险制度,推进长期护理保险制度改革;监督管理全市医疗保障基金,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革;按规定组织实施城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准及医保目录准入谈判规则,建立医保目录和支付标准动态调整机制;推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发布制度;按规定落实药品、医用耗材的招标采购政策,加强药品、医用耗材招标采购平台建设;拟订全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的相关政策、规划、标准并组织实施;按规定落实药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,拟订全市医疗服务项目、医疗服务设施价格政策,建立医保支付、医药服务价格合理确定和动态调整机制;制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为;组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策措施,建立健全医疗保障关系转移接续制度,开展医疗保障领域对外合作交流;完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系,不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担;负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。

(二)政务公开工作

局党组高度重视政务公开工作,印发2020年鄂州市医疗保障局政务公开工作方案》的通知。一是制作了2021年医保征缴滚动字幕信息广告在鄂州电视台播放,在《鄂州日报》专版刊登医保新政策;二是充分利用网站、电台、医保服务大厅电子显示屏、微信公众号等新媒体开展医保政策宣传;三是根据国家、省医保局下发的要求制定了政务服务28项标准服务指南10000份,在窗口及各办公场所组织发放;四是“鄂州市医疗保障局”门户网站,对政府信息公开栏目中的法定主动公开内容、政府信息公开年报等相关内容进行了完善“打击欺诈骗保”专项活动全过程及时向湖北省医疗保障局”、“鄂州市人民政府网”、“信用中国”等网站投稿。2020年市人大建议、政协提案回复情况在门户网站进行公示

(三)积极推进管理信息化智能化

一是继续升级医保智能审核系统,在原有22条审核规则的基础上,新增加6条审核规则。今年以来,运用医保智能审核系统累计审核出医疗违规行为2.83万条,涉嫌违规总金额210.1万元,最终复审违规扣款2.53万条,扣款134.9万元。二是全市57家定点医疗机构全面上线医保智能稽核系统,运用移动互联网、大数据分析、人脸识别技术,实现对定点医疗机构的远程稽核和智能监控,维护医保基金安全。三是建设智慧医院。卫健系统推广诊前、诊中电子支付、微信挂号,落实预约挂号、分时段就诊和日间手术等制度,全市公立医院预约诊疗患者人数达到门诊总诊疗患者人数的24%。

(四)积极开展医保欺诈行为专项治理工作

一是根据省局要求,出台《关于开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月实施方案》,在《鄂州日报》刊发专栏宣传《国家医保基金监管条例》及打击欺诈骗取医保基金行为知识问答,以电视溜底形式在鄂州电视台开展宣传,印制宣传折页2万份,在市医疗保障局网站公开曝光了4家医疗机构违规典型案例。二是根据群众举报4家医院涉嫌医保违规的线索,抽调专人进行调查核实,共计追回基金63.3万元,并对4家医院给予暂停医保结算业务3个月的处理。目前,2020年的专项治理行动仍在进行中。

(五)认真做好医疗服务价格管理工作

一是全市公立医疗机构自今年以来全面取消医用耗材加成工作,同步调整了727项医疗服务价格。二是推进公立医疗机构开展药品带量采购工作,药品中选价格与省级平台挂网采购价相比,平均降幅61.26%。三是改革新增医疗服务项目价格管理方式,为加快新技术在我市临床上的应用,对凡经我省立项的新增医疗服务价格项目,公立医疗机构可在两年试行期内自主制定试行价格。四是全面梳理历年来医疗服务价格并编印成册、统一印制,免费发放给全市各定点医疗机构参考使用。

二、主动公开政府信息情况

1.政务服务信息公开内容。通过鄂州市医疗保障局网站公布1次政府信息公开指南更新信息、2次市医疗保障局领导人事任免信息、1次政府采购报告信息、5次财务信息、1条发展统计信息、1条法治政府建设报告、1条网站监测报告。2020年度公工作动态信息74条、通知公告信息44条,制作并公开规范性文件29条

2.政务服务信息公开方式。通过市医疗保障局网站公示医疗保障方面的法律、法规和政策,公开全国医保28项政务服务指南等,实现了办理医保事项的一次性告知。在市医疗保障服务大厅设立投诉箱、意见簿,公开监督举报电话,自觉接受社会各界的监督。

 

第二十条第(一)项

信息内容

本年新
制作数量

本年新
公开数量

对外公开总数量

规范性文件

29

29

29

第二十条第(五)项

信息内容

上一年项目数量

本年增/减

处理决定数量

行政许可

0

0

0

其他对外管理服务事项

0

0

0

第二十条第(六)项

信息内容

上一年项目数量

本年增/减

处理决定数量

行政处罚

0

0

0

行政强制

0

0

0

第二十条第(八)项

信息内容

上一年项目数量

本年增/减

行政事业性收费

0

0

第二十条第(九)项

信息内容

采购项目数量

采购总金额

政府集中采购

7

51315

三、收到和处理政府信息公开申请情况

全面推进政务公开,依法依规受理公民、法人和其他社会组织提出的依申请公开,2020年共受理依申请公开申请2件,其中依规出具答复书2份,按时答复率为100%。

(本列数据的勾稽关系为:第一项加第二项之和,等于第三项加第四项之和)

申请人情况

自然人

法人或其他组织

总计

商业企业

科研机构

社会公益组织

法律服务机构

其他

一、本年新收政府信息公开申请数量

2

0

0

0

0

0

2

二、上年结转政府信息公开申请数量

0

0

0

0

0

0

0

三、本年度办理结果

(一)予以公开

2

0

0

0

0

0

2

(二)部分公开(区分处理的,只计这一情形,不计其他情形)

0

0

0

0

0

0

0

(三)不予公开

1.属于国家秘密

0

0

0

0

0

0

0

2.其他法律行政法规禁止公开

0

0

0

0

0

0

0

3.危及“三安全一稳定”

0

0

0

0

0

0

0

4.保护第三方合法权益

0

0

0

0

0

0

0

5.属于三类内部事务信息

0

0

0

0

0

0

0

6.属于四类过程性信息

0

0

0

0

0

0

0

7.属于行政执法案卷

0

0

0

0

0

0

0

8.属于行政查询事项

0

0

0

0

0

0

0

(四)无法提供

1.本机关不掌握相关政府信息

0

0

0

0

0

0

0

2.没有现成信息需要另行制作

0

0

0

0

0

0

0

3.补正后申请内容仍不明确

0

0

0

0

0

0

0

(五)不予处理

1.信访举报投诉类申请

0

0

0

0

0

0

0

2.重复申请

0

0

0

0

0

0

0

3.要求提供公开出版物

0

0

0

0

0

0

0

4.无正当理由大量反复申请

0

0

0

0

0

0

0

5.要求行政机关确认或重新出具已获取信息

0

0

0

0

0

0

0

(六)其他处理

0

0

0

0

0

0

0

(七)总计

2

0

0

0

0

0

2

四、结转下年度继续办理

0

0

0

0

0

0

0

四、政府信息公开行政复议、行政诉讼情

行政复议

行政诉讼

结果维持

结果纠正

其他结果

尚未审结

总计

未经复议直接起诉

复议后起诉

结果维持

结果纠正

其他结果

尚未审结

总计

结果维持

结果纠正

其他结果

尚未审结

总计

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

五、存在的主要问题及改进情况

(一)参保人员门诊待遇政策和特殊人群医保政策体系还需进一步梳理

1.统一参保人员门诊待遇政策。梳理门诊重症慢性病政策(含肾透析政策)、门诊统筹政策、特殊药品政策,与门诊普通高血压、糖尿病政策进行合理对接,实现门诊待遇政策的系统性和完整性。

2.统一特殊人群医保政策体系。梳理我市医疗救助、健康扶贫及兜底保障政策,实现特殊人群的医保待遇在基本医保、大病保险及医疗救助三重保障框架下实现。

(二)医保网络系统建设亟待加强

1.实现信息共享。推动医保信息系统与定点机构信息系统的信息共享、医疗救助信息系统、商业保险机构信息系统的统一管理。

2.加强信息监控。扩展建设医疗保险医疗服务信息监控子系统,实现事前提示、事中预警和事后责任追溯。

3.强化信息服务。建设功能完善、互联互通、资源共享的区域基本医疗保险信息化平台。

六、其他需要报告的事项

1.强化协议监管。以做实协议管理为核心,将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议,协议内容应突出重点监管参保人员就诊人数,医疗总费用和增长率,药品、医用耗材和检查总费用增长率等指标。

2.强化审核稽核监管。加强对医疗机构申报医疗费用的审核,加大对医疗机构执行定点协议、医疗保险费用支付等情况的稽核力度,逐步形成程序化、规范化的稽核机制。

3.强化社会监管。拓宽社会监管途径,创新社会监管方式,通过组织专家评议、聘请社会监督员等方式,动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作,不断提高监督实效。进一步畅通举报投诉渠道,及时处理各类问题。

 

 

 

鄂州市医疗保障局

2021年1月13日

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