为加强医疗保障基金监管，进一步推动打击欺诈骗保维护医保基金集中宣传月活动开展，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围，现将我局查处的四起骗取医保基金案例（2020年第一批）通报如下：

案例一、鄂州凤凰医院医保违规案

鄂州凤凰医院，一级医保定点医疗机构，民营医院，地址：司徒路17号。

通过提取数据、调查走访、查审病历、约谈医疗机构相关医护人员等方式，经查，鄂州凤凰医院存在：1虚假手术问题，涉及手术费用1610元；2、虚假检查问题，涉及11人次，费用1375元；3、诱导住院问题，涉及14人38次；4、降低标准住院问题，涉及违规费用163322.72元；5、免费吃饭问题，涉及9人19次；6、车接车送问题，涉及14人32次。

依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第7款、第13款之规定：对该院“虚假手术、虚假检查”行为，按违规费用2985元的5倍罚款，计14925元；对该院“降低住院标准”行为，按违规费用163322.72元的2倍罚款，计326645.44元。合计罚款341570.44元；暂停该院外科医保住院结算3个月。依据《关于印发鄂州市医保医师管理暂行办法的通知》第四章第十六条之规定：取消该院外科医生彭×医保医师资格。依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十七条（第6款）之规定：对该院“免费吃饭、车接车送”等诱导医疗消费行为，约谈院长徐××，限期整改。

案例二、鄂州爱民医院医保违规案

鄂州爱民医院，一级医保定点医疗机构，民营医院，地址：滨湖南路18号。

通过提取数据、调查走访、查审病历、约谈医疗机构相关医护人员等方式，经查，鄂州爱民医院存在：1、虚假检查问题，涉及违规费用112元；2、串换病种问题，涉及10个治疗项目，违规费用3067.5元；3、诱导住院问题，涉及有20人59次；4、降低标准住院问题，有25人70次未经门诊直接住院，涉及违规费用248554.04元；5、免费吃饭问题，涉及9人21次。6、车接车送问题，涉及16人43次。

依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第7款之规定：对该院“串换病种、虚假检查”行为，按所涉及违规费用3179.5元的5倍罚款，计15897.5元；对该院“降低住院标准”行为，全额追回违规费用248554.04元。合计金额264451.54元。依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第2款、13款、21款、24款之规定：对该院“降低住院标准、虚假检查、串换病种”等违规行为，暂停该院医保住院结算3个月。依据《关于印发鄂州市医保医师管理暂行办法的通知》第四章第十六条之规定：暂停该院内科医生吕××医保医师资格3个月。依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十七条第6款之规定：对该院“诱导住院、免费吃饭、车接车送”等诱导医疗消费行为，约谈院长林××，限期整改。

案件三、鄂州仁和皮肤病医院医保违规案

鄂州仁和皮肤病医院，一级医保定点医疗机构，民营医院，地址：古城路105。

通过提取数据、调查走访、查审病历、约谈医疗机构相关医护人员等方式，经查，鄂州仁和皮肤病医院存在：1、虚假检查问题，涉及违规费用208元；2、医生超范围执业问题，涉及违规费用576元；3、诱导住院行为，涉及住院病人7人12次；4、涉嫌降低标准住院，涉及9人14次，违规费用32374.80元；5、免费吃饭问题，涉及3人5次；6、车接车送问题，涉及6人9次。

依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第7款、第13款、第17款之规定：对该院“虚假检查、超范围执业”行为，按违规费用784元的5倍罚款，计3920元；对该院“降低住院标准”行为，全额追回违规费用32374.8元。合计金额36294.8元。依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第2款、17款、24款之规定：对该院“降低住院标准、医生超范围执业”等违规行为，暂停该院医保住院结算3个月。

依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十七条第6款之规定：对该院“诱导住院、免费吃饭、车接车送”等诱导医疗消费行为，约谈院长黄××，限期整改。

案例四、鄂州市莲花山医院医保违规案

鄂州市莲花山医院，一级医保定点医疗机构，民营医院，地址：凤凰路78号。

通过提取数据、调查走访、查审病历、约谈医疗机构相关医护人员等方式，经查，鄂州市莲花山医院存在：1、串换病种问题，涉及违规费用1722元；2、串换药品问题，涉及违规费用144元；3、串换检查问题，涉及违规费用240元；4、治疗医嘱与清单计数不一致问题，涉及违规费用为950元；5、挂床住院问题，涉及违规费用5342.23元。6、诱导住院问题，涉及5人5次；7、涉嫌降低标准住院问题，共5人5次，涉及违规费用9662.47元；8、免费吃饭问题涉及2人2；9、车接车送问题，涉及5人5次。

   依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第2款、第7款、第13款之规定：对该院“挂床住院，串换病种、药品、检查”的违规行为，按违规费用8398.23元的5倍罚款，计41991.15元；对该院“降低住院标准”行为，全额追回违规费用9662.47元。金额合计51653.62元。依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十八条第2款、21款、24款之规定：对该院“挂床住院、串换项目、降低住院标准”等违规行为，暂停该院医保住院结算3个月。依据《关于印发鄂州市医保医师管理暂行办法的通知》第四章第十六条之规定：取消该院妇科医生詹××医保医师资格；暂停该院中医科医生夏××医疗保险服务3个月。依据《鄂州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七章第五十七条第6款之规定：对该院“诱导住院、免费吃饭、车接车送”等诱导医疗消费行为，约谈院长张××，限期整改。