一、医疗机构通过奖励现金、免费食宿、减免费用等手段诱导参保人员住院是否属于欺诈骗取医保基金违法行为? 
　　答：属于欺诈骗保行为。定点医疗机构通过虚假宣传、社区体检、优惠减免等手段骗取参保人员住院并获得医保报销收入的行为，都属于欺诈骗保。医院主要目的在于通过将不需要住院治疗的医保对象收治入院并产生费用，骗取医保基金。

二、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

（一）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（二）为参保人员提供虚假发票的；

（三）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

（四）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

（五）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（六）挂名住院的；

（七）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

（八）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为 

三、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

（一）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品的；

（二）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

（三）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

（四）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

（五）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

四、涉及医保服务医师（药师）的欺诈骗保行为

（一）编造医疗文书或医学证明；

（二）不经参保患者和家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；

（三）将非医保交付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；

（四）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关资料；

（五）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；

（六）故意分解处方、超量开药、重复开药。

五、涉及参保人员的欺诈骗保行为

（一）伪造虚假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（二）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（三）非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（四）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

六、参保患者住院期间，医保是否对住院天数或住院费用有限制? 
　　答：没有。患者是否达到出院标准是医生根据临床诊疗情况而定，医保对住院天数和住院费用没有任何限制。如患者未达到出院标准，医院以各种理由要求患者出院后再入院，属于医院分解住院行为；如患者达到出院标准，医院应及时为其办理出院手续。

七、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出的：

    （一）最高可处五倍罚款。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

（二）《中华人民共和国社会保险法》第八十八条。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。

（三）触及刑法，以诈骗罪论处。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

八、大病保险超过部分报销比例是多少？ 
　　答：凡是参加我市基本医疗保险的人员，全部纳入大病保险制度范围。大病保险报销即在同一个保险年度内，参保人员的医疗费用，经基本医保报销后，个人自负费用超过1.2万元以上的金额，按一定比例分段报销。城乡居民医保、城镇职工医保大病保险保障范围累计金额在1.2万元以上3万元以下（含3万元）部分报销比例分别为70%、85%;3万元以上10万元以下（含10万元）部分报销比例为75%、90%;10万元以上部分报销比例为80%、95%。

九、异地就医即时结算政策

（一）什么叫异地就医即时结算？城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员在跨省异地就医住院时，只需向外省市联网的定点医疗机构按规定支付应由个人负担的医疗费用，即可办理出院。无需先全额垫付医疗费用再回参保地办理报销手续。截止2019年10月，全国异地就医定点医疗机构已达22000余家，湖北省跨界异地就医定点医疗机构已达400余家。

（二）办理流程

（1）先备案。先在参保地的经办机构备案；

（2）选统筹区。选择要就医的省份或城市；

（3）持卡就医。要带上全国统一标准的社会保障卡就医。

（三）报销待遇

（1）就医地目录。包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准；

（2）参保地待遇。执行参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额；

（3）就医地管理。就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。

十、农村贫困人口医疗保障政策

（一）政策报销范围及标准。农村贫困人口在市域内定点医疗机构内住院（含意外伤害住院），政策范围内医疗费用报销比例达到90%；大病、特殊慢性病在定点医疗机构内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%；农村贫困人口在市域外就医（含常年在外务工人员），可享受城乡居民医保政策和医疗救助政策，不享受健康扶贫医保政策和医疗救助政策。  

（二）起付标准。农村贫困人口除农村低保对象、特困供养人员、孤儿等特殊群体外，凡在定点医疗机构住院，乡镇卫生院和社区卫生服务中心住院起付标准为100元，一级医院为400元，二级医院为500元，三级医院为800元。住院起付标准不纳入健康扶贫政策保障范围。

（三）大病保险报销政策。农村贫困人口因病住院和大病、特殊慢性病门诊产生的医疗费用，经基本医保按规定支付后，保险年度内累计个人自付政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险给予报销。大病保险保障范围累计金额在5000元以上3万元以下（含3万元）部分报销比例为70%;3万元以上10万元以下（含10万元）部分报销比例为75%;10万元以上部分报销比例为80%。

（四）特殊慢性病门诊待遇。农村贫困人口身患医保部门认定的高血压三期、糖尿病、中风后遗症、冠心病、风心病、肺心病、重性精神病、硬皮病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肝炎、重症肌无力、地中海贫血、慢性骨髓炎、再生障碍性贫血、帕金森、肝豆状核变性、癌症、肾衰竭透析、器官移植、血友病、红斑狼疮、肺结核、苯丙酮尿症等24种大病、慢性病门诊，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内门诊医疗费用报销比例不足80%的，由补充医疗保险报销到80%。

十一、新型冠状肺炎患者医保报销政策

（一）我市新冠肺炎患者基本医保、大病保险、医疗救助政策，按规定及时结算医疗费用，个人负担和其他费用由政府统筹解决。

（二）因抢救治疗使用的药品和诊疗项目，不受医保相关政策限制。

（三）对异地就医患者实行先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。

十二、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些？ 
　　答：斗殴致伤、自杀、自残、服毒、工伤（包括被雇用工伤）、酗酒、整容、美容、矫形、义眼、义肢、移植器官源、视力和齿形矫正、交通事故、计划生育（如：节育环取出术、输卵管通液术、人工受孕等）、性传播疾病、职业病发生的医疗费用；气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助治疗项目；保健性疗法和保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的医疗费用；经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的；膳食费（含营养餐、药膳）；书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。其它不属于基本医疗保险报销范围的费用。